【서식1】 입 찰 참 가 신 청 서
※ 아래 사항 중 해당되는 경우에는 기재하시기 바랍니다.
접수번호 2026- 호 신 청 인 상호또는법인명칭 법인등록번호
주
소
전 화 번 호
대
표
자
생년월일 입 찰 개 요 입찰 공고 번호 울산북구노인복지관 공고 제2026 -01호 입 찰 일 자
입 찰
건 명
2026년 울산북구노인복지관 식자재 납품업체 선정
입 찰 보 증 금 납부면제 및 지 급 확 약
본인은 낙찰 후 계약 미체결 시 귀 복지관에 낙찰금액의 5/100에
해당하는 입찰보증금을 현금으로 납부할 것을 확약합니다.
대 리 인 ․ 사 용 인 감 본 입찰에 관한 일체의 권한을 다음의 자에게 위임합니다.
성
명 :
주민등록번호 :
직
책(위) :
본 입찰에 사용할 인감을 다음과 같이 신고합니다. 사용인감 :
본인은 위의 번호로 공고한 귀 복지관의 『2026년도 울산북구노인복지관 식자재 납품업체 선정』 입찰에 참가하고자 정부에서 정한 공사(물품구매․기술용역) 입찰유의서 및 입찰공고 사항을 모두 승낙하고 붙임서류를 첨부하여 입찰 참가를 신청합니다.
붙임서류 : 입찰공고에서 정한 서류
2026.
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.
신 청 인 : 울산북구노인복지관장 귀하 【서식 2】 업체기초조사표 1. 아래 작성내용은 빠짐없이 기록할 것 2. 별지 서류를 빠짐없이 제출할 것 비고
구
분
작 성 내 용 업체 기본 현황 종업원 수
◼ 정규직:
명
(사무실 명, 배송직원 명, 전처리작업자 명)
◼ 계약직:
명
(사무실 명, 배송직원 명, 전처리작업자 명)
* 영양사 (정규직
명) (계약직
명)
* 위생사 (정규직
명) (계약직
명)
필수 신용등급 ◼ 필수
업체
시설 현황
사업장 기구·시설현황 ◼ 전처리 작업 범위(전체 납품량 기준)
직접작업(
%), 위탁작업(
%)
◼ 전처리 작업시설 기구 현황(총
종)
◼ 농약검사실 기구현황(총
종)
◼ 생채소 소독실 (총
종)
◼ 시설현황
사무실(
㎡), 보관창고(
㎡),
냉동고(
㎡), 냉장고(
㎡), 숙성실(
㎡)
전처리 작업공간(
㎡), 농약 검사실(
㎡)
기타(
㎡)
◼ 차량현황
냉동․냉장 혼합차량 보유 (차량
대)
냉동․냉장 구별차량 보유 (차량
대)
일반 탑차 보유(차량
대)
차량자체 온도조절기 부착차량 (
대)
배송차량 온도관리 지침 매뉴얼 유무(
)
필수 업체 위생관리 식품 관계자 건강진단
◼ 배송직원 건강진단서 보유현황:
명
◼ 전처리작업자 건강진단서 보유현황:
명
※ 식품위생분야 종사자 건강진단서(최근 1년) 사본 첨부
필수 시설 소독 ◼ 작업장
소독업체명(
)
소독방법(
)
연간 소독 횟수(
회)
◼ 차량
소독업체명(
)
소독방법(
)
연간 소독 횟수(
회)
필수 ※ 최근 6개월 사본 첨부 업체기초조사표 1. 아래 작성내용은 빠짐없이 기록할 것 2. 별지 서류를 빠짐없이 제출할 것 비고
구
분
작 성 내 용 발주 시스템 전자시스템 사용 ◼ 전자(WEB) 발주시스템 사용 여부:
(사이트 주소:
)
◼ 스마트폰을 이용한 발주 가능 여부: 해당업체 발주 편리성 및 반품 가능성 ◼ 발주 마감 시간: ◼ 발주 마감 후 추가 발주 가능 여부:
◼ 당일 추가 주문 및 소량 주문 납품 가능 여부:
◼ 식자재 상태가 불량할 경우 즉시 교환 및 반품 가능 여부:
기타 시스템 ◼ 검수서 및 거래명세서 출력 가능 여부: ◼ 복지관 계약 품목 별도 관리 가능 여부: ◼ 위생·안전 교육자료 제공 가능 여부: 식품 관리 안정성 HACCP 인증 ◼ 최근 인증일자 : ◼ 제출내역
(□축산류 □수산류 □김치류 ▢기타
)
해당업체 배상 책임보험 가입 여부
◼ 배상금
- 1인당 :
원
- 1사고당 :
원
필수 납품 적시성 납품 거리 및 시간
◼ 거리(
km)
◼ 시간(
)
※ 네이버 지도 길 찾기 기준
※ 실제 납품하는 장소에서부터의 거리 및 시간 기재
필수
2026년 귀 관의 식자재 납품업체 선정 입찰을 위한
상기 기재 사항이 사실과 같음을 확인합니다.
2026.
.
.
신청인 울산북구노인복지관장 귀하 【서식 3】 적 격 심 사 신 청 서 ◦ 입 찰 등 록 번 호 : ◦ 구 매 관 리 번 호 : ◦ 입찰 대상 물품명 : ◦ 정부물품 분류번호 :
◦ 수
요
기
관 :
◦ 입
찰
일
시 :
위 건 물품 제조·구매입찰의 적격심사와 관련하여 적격심사 자기평가표와 제증빙자료를 신의성실의 원칙에 입각하여 붙임과 같이 작성 제출하며, 만일 제출한 서류가 허위나 부정한 방법으로 작성된 사실이 확인될 경우에는 적격심사기준, 지방계약법령 등에 따라 처리하여도 아무런 이의를 제기하지 않겠음을 확약합니다.
붙임 : 제출서류 목록과 관련서류 1부
2026 .
.
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입찰자 주 소 : 회사명 :
대표자 :
(인) 또는 (서명)
귀하
-------------------------------------------------------------
접
수
증
1. 구매 관리 번호 : 2. 입찰대상물품명 :
3. 제
출
자 :
위 물품 입찰의 적격심사신청서와 관련서류를 접수했음을 확인합니다.
2026 .
.
.
울산북구노인복지관장 (인) 【서식 4】 적격심사 자기평가와 심사표 1. 심사대상물품 2. 심사대상입찰자 구매관리번호 업 체 명 (전화) 입 찰 일 시 대 표 자
품
명
업종구분
제조(
),공급(
),기타(
)
3. 회사를 대표하는 연락책임자 인적사항
수
량
소
속
입 찰 금 액
직
위
추 정 가 격
성
명
전화번호 (Fax)
4. 종합평가
(단위 : 점)
구
분
배
점
자기평점 심사평점 계 이 행 실 적 기 술 능 력 경 영 상 태 입 찰 가 격
신 인
도
결 격 사 유 【서식 5】 입찰 결과 이행각서 입찰공고번호 울산북구노인복지관 제2026-01호 입찰일자
2026.
.
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입찰건명
2026년 울산북구노인복지관 식자재 납품업체 선정
본인은 상기에 제시된 “2026년 울산북구노인복지관 식자재 납품 업체 선정” 입찰에 참여함에 있어서 사업자 선정결과에 대해서 어떠한 이의를 제기하지 않을 것을 확약 하며, 낙찰자로 선정되었을 경우에도 관련 자격 기준 및 서류가 미비할 경우 차 순위 업체로 낙찰이 양도되는 것에 대한 어떠한 이의도 제기하지 않을 것을 확약하며 이에 이행각서를 제출합니다.
2026.
.
.
업 체 명 :
주
소 :
연 락 처 :
대 표 자 :
(인)
울산북구노인복지관장 귀하 【서식 6】 입찰보증금 지급각서
1. 사업명 : 2026년 울산북구노인복지관 식자재 납품 업체 선정 입찰
2. 입찰보증금: 금
원정(₩
)
상기와 같이 입찰에 참가함에 있어 지방자치단체를 당사자로 하는 계약에 관한 법률시행령 제37조제3항 및 지방자치단체 입찰 및 계약집행기준(행정안전부 예규 제252호, 2023.7.1.) 제8장 입찰유의서의 규정에 의거 면제하며, 세입조치 사유가 발생하였을 시에는 입찰보증금에 해당하는 금액을 현금으로 납부할 것을 확약합니다.
2026.
.
.
업 체 명
주
소
대 표 자 (인) 울산북구노인복지관장 귀하 【서식 7】 보안각서
본사(인)는 본 식자재 납품업체 선정 건 입찰참여와 관련하여 다음 사항을 준수할 것을 각서로 제출합니다.
1. 본사(인)는 본 식자재 납품업체 선정에 대한 입찰참여에 있어 제반 보안사항을 철저히 이행하겠으며,
2. 보안사항을 외부에 누설시켜 중대한 문제점을 야기시켰을 경우 보안관계 법규에 의거 처벌받음은 물론 어떠한 제재를 하여도 이의를 제기하지 않을 것입니다.
2026.
.
.
업 체 명
주
소
대 표 자 (인) 울산북구노인복지관장 귀하 【서식 8】 확인서 (입찰참가자격제한 및 징계사항)
본사(인)는 최근 3년간 관계법령에 의거 입찰참가제한 등 관계 기관으로부터 징계 받은 사실이 없음을 확약하며, 계약체결 후라도 만약 위 사실에 대한 위배 내용이 확인될 시 계약해지 및 이에 따른 불이익 사항에 대한 책임은 본사(인)에 있음을 확인합니다.
2026.
.
.
업 체 명
주
소
대 표 자 (인) 울산북구노인복지관장 귀하 【서식 9】
서
약
서
□ 업 체 명 :
□ 주
소 :
울산북구노인복지관 식자재 납품업체 선정과 관련하여 다음과 같이 제반 사항을 준수할 것을 서약합니다.
1. 제출된 모든 관련 증빙서류는 성실하게 작성 제출하며, 만일 허위기재 사항 등이 확인될 경우에는 참가자격에서 제외되어도 아무런 이의를 제기하지 않겠습니다.
2. 제안서 평가와 관련하여 평가방법, 평가기준, 평가결과에 어떠한 이의 제기도 하지 않겠습니다.
2026년
월
일
대표자
성명
(인)
울산북구노인복지관장 귀하 【서식 10】 사 용 인 감 계 인 감 사용인감
위의 사용인감은 당사에서 사용하는 인감으로서 당사가 귀사와의 식자재 납품 및 이에 수반되는 업무를 수행함에 있어 이를 사용하겠으며, 위 사용인감의 효력은 개인인감과 동일함을 보증하며 제반 하자는 당사가 책임질 것을 확약하고 이에 사용인감계를 제출합니다.
첨부 : 인감증명서 1부. 끝.
2026.
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업 체 명
주
소
대 표 자 (인) 울산북구노인복지관장 귀하 【서식 11】 개인정보 수집 및 이용 동의서
울산북구노인복지관에서는 2026년 식자재 납품업체 선정과 관련하여 귀하의 개인정보를 아래와 같이 수집․이용을 하고자 합니다. 다음의 사항에 대해 충분히 읽어보신 후, 동의 여부를 체크, 서명하여 주시기 바랍니다.
▶개인정보보호법 제15조 및 제 22조에 따른 개인정보 수집 및 이용 동의[필수사항]
수집․이용항목 수집․이용 목적 보유기간 - 신청인 : 성명, 주소, 전화번호, 핸드폰번호 대리인 : 성명, 전화번호, 핸드폰번호 식자재 납품업체 입찰 및 계약체결 계약관련 증빙자료 조회 만료 및 계약기간 만료 후 3년까지
※ 귀하께서는 개인정보 수집 및 이용 동의를 거부할 권리가 있습니다.
○ 거부에 따른 불이익 : 위 제공사항에 대한 동의를 거부할 수 있으나, 이 경우 입찰에 참여할 수 없습니다.
□ 동의함.
□ 동의하지 않음.
▶「지방자치단체를 당사자로 하는 계약에 관한 법률 시행규칙」제38조의 1(입찰참가신청)에 따른 고유식별정보(주민등록번호)의 수집·이용 동의[필수사항]
수집․이용항목 수집․이용 목적 보유기간 - 신청인 : 주민등록번호 대리인 : 주민등록번호
식자재 및 급식물품 납품업체 입찰 및 계약체결
계약관련 증빙자료 조회 만료 및 계약기간 만료 후 3년까지
※ 귀하께서는 개인정보 제공 및 활용에 거부할 권리가 있습니다.
○ 거부에 따른 불이익 : 위 제공사항에 대한 동의를 거부할 수 있으나, 이 경우 입찰에 참여할 수 없습니다.
□ 동의함.
□ 동의하지 않음.
2026.
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신청인 성명 :
(인 또는 서명)
울산북구노인복지관장 귀하 【서식 12】 청렴계약이행 서약서
당사는 ｢부패 없는 투명한 기업경영과 공정한 행정｣이 사회발전과 국가 경쟁력에 중요한 관건이 됨을 깊이 인식하며, 국제적으로도 OECD 뇌물방지 협약이 발효되었고, 부패기업 및 국가에 대한 제재가 강화되는 추세에 맞추어 청렴계약 취지에 적극 호응하여 ｢울산북구노인복지관｣에서 발주하는 식자재 및 급식물품 납품 입찰에 참여함에 있어 당사 임직원은 아래의 사항을 준수할 것을 서약합니다.
1. 입찰가격의 유지나 특정인의 낙찰을 위한 담합을 하거나, 다른 업체와 협정, 결의, 합의하여 입찰의 자유경쟁을 부당하게 저해하는 일체의 불공정한 행위를 않겠습니다.
○ 이를 위하여 경쟁입찰에서 특정인의 낙찰을 위하여 담합을 주도한 것이 사실로 드러날 경우, 울산북구노인복지관에서 발주하는 제반 입찰에 참가자격 제한 처분을 받은 날로부터 2년 동안 참가하지 않겠으며,
○ 경쟁입찰에 있어서 입찰자간에 서로 상의하여 미리 입찰가격을 협정하거나 특정인의 낙찰을 위하여 담합을 한 사실이 드러날 경우, 울산북구노인복지관이 시행하는 제반입찰에 참가자격 제한처분을 받은 날로부터 1년 동안 참여하지 않고,
○ 위와 같이 담합 등 불공정행위를 한 사실이 드러날 경우 독점규제 및 공정거래에 관한 법률에 따라 공정거래위원회에 고발하여 과징금 등을 부과토록 하는데 일체의 이의를 제기하지 않겠습니다.
2. 입찰, 계약체결 및 계약이행 과정에서 관계 담당자에게 직·간접적으로 금품, 향응 등의 부당한 이익을 제공하지 않겠습니다.
○ 이를 위하여 입찰, 계약의 체결 또는 계약이행과 관련하여 관계담당자에게 금품, 향응 등을 제공함으로써 입찰에 유리하게 작용되어 계약이 체결되었거나, 계약이행 과정에서 편의를 받아 부실하게 납품한 사실이 드러날 경우에는 울산북구노인복지관에서 시행하는 제반 입찰에 참가자격 제한처분을 받은 날로부터 2년 동안 참가하지 않겠으며,
○ 입찰, 계약체결 및 계약이행과 관련하여 관계담당자에게 금품, 향응 등을 제공한 사실이 드러날 경우에는 울산북구노인복지관에서 시행하는 제반입찰에 참가 자격 제한 처분을 받은 날로부터 2년간 참가하지 않겠습니다.
3. 입찰, 계약체결 및 계약이행과 관련하여 관계담당자에게 금품, 향응 등을 제공한 사실이 드러날 경우에는 계약체결 이전의 경우에는 낙찰자 결정 취소, 계약이행 전에는 계약취소, 계약이행 후에는 당해 계약의 전부 또는 일부계약을 해제 또는 해지하여도 감수하겠으며, 민·형사상 이의를 제기하지 않겠습니다.
4. 회사 임·직원이 관계담당자에게 금품, 향응 등을 제공하거나 담합 등 불공정 행위를 하지 않도록 하는 회사윤리강령과 내부비리 제보자에 대해서도 일체의 불이익 처분을 하지 않는 사규(내규)를 제정토록 노력하겠습니다.
위 청렴계약 서약은 상호신뢰를 바탕으로 한 약속으로써, 반드시 지킬 것이며, 낙찰자로 결정될 시 본 계약내용을 그대로 계약특수조건으로 계약하여 이행하고, 입찰참가자격 제한, 계약해지 등 울산북구노인복지관의 조치와 관련하여 당사가 울산북구노인복지관을 상대로 손해배상을 청구하거나 당사를 배제하는 입찰에 관하여 민·형사상 어떠한 이의도 제기하지 않을 것을 서약합니다.
2026년
월
일
업 체 명
주
소
대 표 자 (인) 울산북구노인복지관장 귀하