코로나19로 중단됐던 건강보험 기획조사가 올해 하반기 재개된다.
정부는 가짜 진료와 가짜 환자 등 건강보험 거짓청구를 집중 점검해 부당이득금을 환수하고 최대 1년 업무정지, 과징금, 고발 조치 등을 통해 건강보험 재정 누수를 차단할 계획이다.
보건복지부는 하반기에 건강보험 거짓청구를 집중 적발하기 위한 기획조사를 실시한다고 4일 밝혔다.
기획조사는 건강보험 제도 운영 과정에서 개선이 필요한 분야나 사회적으로 문제가 제기된 분야를 대상으로 실시하는 현지조사 유형 중 하나다.
복지부는 코로나19 등의 영향으로 2024년부터 2025년까지 기획조사를 중단했으나, 올해부터 거짓청구 분야를 시작으로 현지조사를 재개한다.
하반기 기획조사는 6월 준비기간을 거쳐 이르면 8월부터 본격적으로 시행할 예정이다.
독감이 유행 중인 11일 성북구 우리아이들병원 진료실이 진료를 받기 위해 기다리는 어린이들로 붐비고 있다. 2025.11.11 (사진=저작권자(c) 연합뉴스, 무단 전재-재배포 금지)
◆ 입원일수 부풀리기·가짜 환자 진료 등 집중 점검
거짓청구는 실제 실시하지 않은 진료를 한 것처럼 꾸며 건강보험 진료비를 청구하는 행위를 말한다.
대표적인 사례로는 ▲입원일수 또는 내원일수 부풀리기 ▲비급여 진료 후 건강보험 진료비 이중청구 ▲실제 실시하지 않은 검사·처치·투약 비용 청구 ▲의료행위 건수 부풀리기 ▲실제 근무하지 않은 의료인력 허위 신고 ▲무자격자 진료·조제 비용 청구 등이 있다.
실제로 거짓청구로 적발된 건강보험 재정 누수액은 연평균 약 96억 원으로 전체 부당청구 금액의 약 30%를 차지하는 것으로 나타났다.
복지부는 거짓청구 가능성과 적발 금액이 높은 유형을 중심으로 건강보험심사평가원의 부당청구감지시스템을 활용해 조사 대상을 선별할 계획이다.
부당청구감지시스템은 198개 판단 기준(시나리오 룰)을 활용해 요양기관별 위험도를 분석하고 부당청구 가능성이 높은 기관을 추려내는 빅데이터 기반 예측 시스템이다.
◆ 적발 시 환수·업무정지·고발까지 강력 제재
복지부는 기획조사의 공정성과 객관성을 높이기 위해 이달 중 현지조사 선정심의위원회를 개최한다.
위원회에는 공공위원과 의약단체, 시민단체, 전문가 등이 참여해 조사 항목과 조사 시기를 심의하며, 확정된 내용은 사전에 공개할 예정이다.
기획조사를 통해 거짓청구가 확인되면 부당이득금을 환수하고 최대 1년의 업무정지 처분을 내린다.
업무정지가 어려운 경우에는 과징금을 부과할 수 있으며, 부당금액의 최대 5배까지 부과할 수 있다.
예를 들어 부당청구 금액이 20억 원인 경우 환수액 20억 원과 과징금 최대 100억 원을 합쳐 총 120억 원을 징수할 수 있다.
또한 거짓청구가 확인된 기관은 업무정지 또는 과징금 외에도 법령에 따른 고발 조치를 받게 된다.
거짓청구 금액이 1500만 원 이상이거나 거짓청구 비율이 20% 이상인 요양기관은 건강보험공표심의위원회 심의를 거쳐 기관명과 위반 사실이 공개된다.
아울러 진료기록부 허위 작성 등 의료법 위반 사실이 적발되면 해당 의료인은 최대 1년 범위에서 자격정지 처분을 받을 수 있다.
권병기 보건복지부 건강보험정책국장은 "가짜 진료, 가짜 환자 등 거짓청구에 대한 기획조사를 통해 국민의 소중한 보험료로 운영되는 건강보험 재정 누수를 막고, 신속하고 실효적인 사후관리를 통해 거짓·부당청구 없는 정상적인 청구문화를 정착시켜 나가겠다"고 밝혔다.
문의: 보건복지부 보험평가과(044-202-2777)