<별지 제1호> 입찰 참가신청서
* 아래 사항중 해당되는 경우에만 기재하시기 바랍니다
처 리 기 간
즉
시
신 청 인 상호또는법인명칭 법인등록번호
주
소
전 화 번 호
대
표
자
주민등록번호 입찰 개요 입찰공고(지명)번호 입 찰 일 자 입 찰 건 명 입 찰 보 증 금
납
부
○ 보증금율:
%
○ 보 증 액: 금
원정(￦
)
○ 보증금납부방법: 지 급 확 약 ○ 사유 : 각서로 갈음
○ 본인은 낙찰후 계약미체결시 귀부(처ㆍ청)에 낙찰금액에 해당
하는 소정의 입찰보증금을 현금으로 납부할 것을 확약합니다.
202 .
.
.
서약자 :
(인)
대 리 인 ㆍ 사 용 인 감
본입찰에 관한 일체의 권한을 다음의 자에게 위임합니다.
성
명 :
주민등록번호 :
위임자 :
(인)
본입찰에 사용할 인감을 다음과 같이 신고합니다.
사용인감 :
(인)
본인은 위의 번호로 공고(지명통지)한 귀부(처ㆍ청)의 일반(제한ㆍ지명)경쟁입찰에 참가하고자 정부에서 정한 공사(물품구매ㆍ기술용역) 입찰유의서 및 입찰공고사항을 모두 승낙하고 별첨서류를 첨부하여 입찰참가신청을 합니다.
붙임서류 : 1. 입찰참가자격을 증명하는 서류 사본 1통
2. 기타 공고로서 정한 서류
2026년
월
일
신 청 인
(인)
(증명인감)
만월노인요양원장 귀하 <별지 제2호>
확
약
서
1. 입찰 공고번호 : 2. 사 업 명 :
위 사업을 위한 사업자 선정 방식 및 제안요청서 내용을 충분히 이해하여 제안서를 제출하고 향후 평가 및 협상대상자 선정 결과에 대하여 어떠한 이의도 제기하지 않을 것이며, 협상대상자로 선정시에는 성실하게 계약을 이행할 것임을 확약합니다.
2026년
월
일
입찰참가자 회사명 : 주 소 : 주민등록번호 :
대 표 자 :
(인)
만월노인요양원장 귀하 <별지 제3호> 사 용 인 감 계 인 감 사용인감
위의 사용인감은 당사에서 사용하는 인감으로서 당사가 귀사와의 물품납품 및 이에 수반되는 업무를 수행함에 있어 이를 사용하겠으며, 위 사용인감의 효력은 개인인감과 동일함을 보증하며 제반 하자는 당사가 책임질 것을 확약하고 이에 사용인감계를 제출합니다.
첨부 : 인감증명서 1부. 끝.
2026 .
.
.
업 체 명 :
주
소
: 인감 (인) 대 표 자 : 만월노인요양원장 귀하 <별지 제4호>
위
임
장
대표자
성
명
주민등록번호
주
소
업 체 명
연
락
처
대리인
성
명
주민등록번호
주
소
소
속
부
서
연
락
처
만월노인요양원에서 시행하는 『‘26~27년 식자재 납품업체 선정』에 응찰함에 있어 상기인을 업체의 대표자 또는 응찰자의 대리인으로 위임하였음을 증명합니다.
2026년
월
일
대표자 :
(인)
만월노인요양원장 귀하
※ 위임장에 사용하는 도장은 대표자 인장(사용인감)과 같아야 함.
※ 대리 접수로 인하여 발생하는 모든 문제는 대표자 및 응찰자 본인이 모든 책임을 짐
<별지 제5호> 개인정보 수집․이용․제공 동의서
본인은 개인정보보호법 제15조에 따라 다음의 정보를 수집하여 활용하는데 동의하며, 만월노인요양원 식자재 납품업체 입찰 공고를 위하여 정보를 제공하는 것에 동의합니다.
① 기본 개인정보 수집․이용 개인정보의 수집 및 이용목적 ‘26~27년 식자재 납품업체 선정 입찰 수집하는 기본 개인정보 항목
필수항목 : 성명, 주소, 주민등록번호, 전화번호
개인정보 보유 및 이용 기간 5년 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항
귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 만월노인요양원 식자재 납품업체 선정 입찰참가가 어려워질 수 있습니다.
본인은 개인정보보호법 제15조의 규정에 의거하여 본인의 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까?
□ 동의함
□ 동의하지 않음
② 개인정보 제3자 제공 개인정보를 제공받는 자 만월노인요양원장
개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 이용 목적
‘26~27년 식자재 납품업체 입찰 선정 평가
제공되는 개인정보 항목 제공한 개인정보 일체
개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간
‘26~27년 식자재 납품업체 선정 입찰 평가 후 5년
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항
귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 만월노인요양원 식자재 납품업체 입찰 선정 입찰참가가 어려워질 수 있습니다.
본인은 개인정보보호법 제17조의1 규정에 의거하여 본인의 개인정보가 제3자에게 제공됨에 동의하십니까?
□ 동의함
□ 동의하지 않음
개인정보보호법 등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 이용에 동의합니다.
2026년
월
일
성명 :
(인)
만월노인요양원장 귀하
※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.
<별지 제6호> 납품 거래 실적
1. 대상기관 : 요양원 등의 사회복지기관, 학교 및 관공서
2. 대상기간 : 2023. 01. ~ 2026. 6월 현재까지(최근 3년 이내 거래실적 기입)
(단위 : 천원) 납품기관 납품분야(품목) 납품(계약)기간 거래금액 납품기관 연락처
위 내용은 사실과 다름이 없으며 기재내용이 사실과 다름이 확인될 경우 어떠한 불이익도 감수하겠습니다.
2026년
월
일
제출업체명 :
(인)
만월노인요양원장 귀하 <별지 제7호> 업 체 소 개 서 NO
구
분
작 성 내 용 증빙서류 1 취급식품의 배상 책임보험 가입여부 1. 배상금
- 1 인 당 :
천만원
- 1사고당 :
천만원
보험증 사본 2 사업장 기구 ․ 시설 현황 ○ 전처리 작업범위(전체납품량기준)
직접작업(
%), 위탁작업(
%)
○ 전처리 작업시설 기구현황(총
종)
○ 농약검사실 기구현황(총
종)
○ 생채소 소독실 (총
종)
○ 시설현황
보관창고(
㎡),냉동고(
㎡),냉장고(
㎡),
숙성실(
㎡), 전처리 작업공간(
㎡)
농약검사실(
㎡),기타(
㎡)
사업장 사진 3 축ㆍ수산물 작업 HACCP 적용인증서 1. 최근 인증일자 : 2. 인증확인서류 제출 최근서류 사본 4 냉동ㆍ냉장 탑차 현황
1. 냉장․냉동 혼합차량 보유 (차량
대)
2. 냉장․냉동 구별차량 보유 (차량
대)
3. 일반 탑차 보유(차량
대)
4. 차량자체 온도조절기 부착차량 (
대)
전체 차량등록증 5 직원현황 ○ 정식직원
(사무실
명) (배송직원
명) (전처리작업자
명)
○ 시간제직원
(사무실
명) (배송직원
명) (전처리작업자
명)
* 영양사 (정식직원
명)
(임시직원
명)
* 위생사 (정식직원
명)
(임시직원
명)
6 납품실적 (부산경남소재)
○ 사회복지기관 (총
기관)
○ 관공서
(총
기관)
○ 총 금 액
(
원)
별지8호 서식 7
사업장(작업장) 및 냉동․냉장차량 정기소독 여부
※ 순서대로 작성 (작업장과 차량 구분하여 내용대로 작성)
○ 작업장
소독의뢰 업체명 / 소독방법 / 최근 소독일 / 소독주기
○ 차량
차량번호/소독의뢰 업체명/소독방법/최근 소독일/소독주기
최근 소독필증 사본 8 물품 단가표 제출 ○ 본 견적 단가
○ 2026년 03월 기준 타 복지기관 납품단가표
○ 납품조달방법(구체적으로 기입) 별도 엑셀자료
※ 위 작성 내용은 서류 심사 내용이므로 「작성내용」을 구체적으로 정리하여 제출할 것.
<별지 제8호> 청렴계약 이행서약서
당사는 「부패 없는 투명한 기업경영과 공정한 행정」이 사회발전과 국가 경쟁력에 중요한 관건이 됨을 깊이 인식하며, 국제적으로도 OECD뇌물방지 협약이 발효되었고 부패기업 및 국가에 대한 제재가 강화되는 추세에 맞추어 청렴계약 취지에 적극 호응하여 만월노인요양원에서 발주하는 식자재 납품업체 선정 입찰에 참여함에 있어 당사 임직원은 아래의 사항을 준수할 것을 서약합니다.
서 약 내 용
1. 위의 사업과 관련하여 입찰, 낙찰, 계약체결 또는 계약이행 등의 과정(납품 이후를 포함한다)에 이르기까지 제반 계약사항을 성실히 이행할 것이며, 불량 자재의 사용 및 납품 등 계약 사항을 위반하거나 품질을 떨어뜨리는 어떠한 행위도 하지 않겠습니다.
- 이를 위반하여 경쟁입찰에서 특정인의 낙찰을 위하여 담합을 주도한 것이 사실로 드러날 경우, 요양원에서 발주하는 제반입찰에 참가자격 제한처분을 받은 날로 부터 2년 동안 참가하지 않겠으며,
- 경쟁입찰에 있어서 입찰자간에 서로 상의하여 미리 입찰가격을 협정하거나 특정인의 낙찰을 위하여 담합을 한 사실이 드러날 경우, 요양원이 시행하는 제반입찰에 참가자격 제한 처분을 받은 날로 부터 2년 동안 참여하지 않고,
- 위와 같이 담합 등 불공정행위를 한 사실이 드러날 경우 독점규제 및 공정거래에 관한 법률에 따라 공정거래위원회에 고발하여 과징금 등을 부과토록 하는데 일체의 이의를 제기하지 않겠습니다.
2. 위 사업의 입찰, 낙찰, 계약체결 및 이행 등의 과정(납품 이후를 포함한다)에서 직,간접적으로 금품·향응 등의 요구·약속과 수수(授受), 입찰가격의 사전 협의 또는 특정인의 낙찰을 위한 담합 등 공정한 경쟁을 방해하는 행위, 공정한 직무수행을 방해하는 알선·청탁을 통하여 입찰 또는 계약과 관련된 특정 정보의 제공을 요구하거나 받는 행위 등 불법을 묵인하도록 요청하지 않겠으며, 관계 임직원의 어떠한 불법,부당 요구에도 단호히 거부하겠습니다.
3. 입찰, 계약체결 및 계약이행과 관련하여 관계담당자에게 금품, 향응 등을 제공한 사실이 드러날 경우에는 계약체결 이전의 경우에는 낙찰자 결정 취소, 계약이행 전에는 계약취소, 계약이행 이후에는 당해 계약의 전부 또는 일부계약을 해제 또는 해지하여도 감수하겠으며, 민․형사상 이의를 제기하지 않겠습니다.
4. 위의 서약은 당사의 양심과 명예를 걸고 반드시 지킬 것이며 낙찰자로 결정될 시 본 서약내용을 그대로 계약특수조건으로 계약하여 이행하고, 만약 위반한 사실이 밝혀질 경우 입찰참가자격 제한, 계약해지 등 요양원의 조치와 관련하여 당사가 요양센터를 상대로 손해배상을 청구하거나 당사를 배제하는 입찰에 관하여 민․형사상 어떠한 이의도 제기하지 않을 것을 서약합니다.
2026년
월
일
서약자 : 대표
(인)
만월노인요양원장 귀하