▶ 중증 비급여 입원 자기부담금 상한 ▶ 임신·출산·발달장애 보장 신설
보험료는 낮추고 필수·중증 중심으로 보장을 강화한 5세대 실손의료보험(실손)이 출시됐다. 도수치료 등 과잉진료 유발 항목을 보장에서 제외하고 절감된 재원을 보험료 인하로 환원하는 구조다. 이와 함께 임신·출산·발달장애 관련 급여 보장과 상급종합병원 이상 병원에 입원하는 중증 환자의 치료비 연간 자기부담 상한도 신설됐다.
금융위원회와 금융감독원은 범정부 실손 개혁의 일환으로 의료계·소비자·보건전문가·학계 등 다양한 이해관계자 논의를 거쳐 5세대 실손을 도입했다고 밝혔다. 기존 실손보험은 국민건강보험 부담분을 제외한 본인부담 의료비의 70~100%를 보장하는 상품 구조로 필수적이지 않은 의료 이용을 부추겨 보험료 상승을 초래했다는 지적을 받아왔다.
임신·출산·발달장애 포함… 통원 부담은 상향
급여 보장은 입원과 통원(외래)으로 구분해 자기부담률에 차등을 둔다. 입원은 중증질환 및 수술 등 불가피한 의학적 필요에 의한 경우가 많고 의료비 부담이 높다는 점을 감안해 현행과 같이 실손 자기부담률 20%를 유지한다.
반면 통원은 실손 자기부담률과 건강보험 본인부담률을 연동한다. 현행대로라면 통원은 병원비에서 본인부담액의 20% 또는 최소 자기부담금 1만~2만 원 가운데 높은 금액을 공제했지만 5세대는 여기에 건강보험 본인부담률을 반영한 추가 공제 방식이 도입된다.
‘중증 비급여’ 연간 자기부담금 상한 신설
비급여는 ‘중증 비급여(특약1)’와 ‘비중증 비급여(특약2)’로 구분하고 보상한도와 자기부담률 등을 차등화했다.
중증 비급여는 현행 수준을 유지한다. 보상한도 5000만 원, 자기부담률 30%가 적용되며 상급종합·종합병원 입원 시 연간 자기부담금 500만 원 초과분에 대해 보장하는 상한제도 신설됐다. 적용 대상은 암, 뇌혈관·심장질환, 희귀난치성질환 등 건강보험 산정특례 대상 질환이다.
비중증 비급여는 보상이 축소된다. 보상한도는 현행 연간 5000만 원에서 1000만 원으로 낮아지고 입원 자기부담률은 30%에서 50%로 상향된다. 특히 과잉 이용 우려가 큰 항목은 보상에서 제외됐다. 미등재 신의료기술(첨단재생의료 등 포함), 근골격계 물리치료(도수치료 등), 체외충격파 치료, 비급여 주사제 등이 대표적이다.
비급여는 특약(특약1 및 2)의 선별가입이 가능토록 해 소비자 선택권을 확대한다. 소비자는 본인의 의료 이용 성향과 보험료 부담 수준 등에 맞춰 가입 범위를 선택할 수 있다. 기존의 무사고 할인(직전 2년간 특약2의 보험금 미수령 시, 차기 1년 실손보험료 10% 할인)과 비급여 보험료 차등제를 5세대 특약2에도 적용해 비중증 비급여를 적게 이용하는 가입자 부담은 낮추고 많이 이용한 가입자는 그에 맞는 보험료를 부담하도록 한다.
1·2세대 대비 ‘반값’ 보험료
5세대 실손보험료는 현행 4세대 대비 약 30% 저렴하며 1·2세대 상품과 비교하면 최소 50% 이상 인하된 수준이다. 가입자가 기본계약(급여)과 특약1(중증 비급여)만 가입할 경우 현행 4세대의 절반 수준까지 낮아진다.
5세대 실손은 5월 6일부터 16개 보험회사(생명보험 7개사, 손해보험 9개사)에서 가입할 수 있다. 가입 신청은 보험사 방문 또는 보험설계사, 보험다모아, 콜센터 등을 통해 가능하다.
기존 1~4세대 가입자는 별도 심사 없이 본인이 가입한 보험회사의 5세대 실손으로 전환이 가능하다. 철회는 3개월 이내는 무조건 가능하고, 3~6개월 사이는 보험금 청구 이력이 없어야 가능하다.
특히 1~2세대 가입자를 대상으로는 기존 계약에서 불필요한 보장을 제외하고 보험료를 할인받을 수 있는 ‘선택형 할인 특약’과 5세대 실손으로 전환하고 일정기간 보험료를 할인받는 ‘계약전환 할인’ 제도를 도입해 기존 고가 보험 가입자의 부담을 낮출 계획이다. 해당 제도는 11월부터 시행된다.
고유선 기자