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2]
■ 공직자의 이해충돌 방지제도 운영지침 [별지 제10호 서식]
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발주기관 (1쪽) 경기도 김포시 발주부서 발주날짜 발주내용 발주자 [ ] 공사 [ ] 용역 수의계약 사유
[ ] 물품 [ ] 기타
지방계약법 시행령 제25조(수의계약에 의할 수 있는 경우)
성명 소속 [ ] 개인 [ ] 법인
계약상대자
(확인인)
[ ] 단체 [ ] 기타
연락처
주소
수의계약 체결 제한 확인사항
1
발주기관의 소속 고위공직자, 배우자, 고위공직자의 직계존속·비속
또는 생계를 같이하는 배우자의 직계존속·비속에 해당하는가?
[ ] 예 [ [ ] 해당없음 ②
계약 업무을 법령상·사실상 담당하는 공직자, 배우자, 공직자의 직계존속·비속
또는 생계를 같이하는 배우자의 직계존속·비속에 해당하는가?
[ ] 예 [ [ ] 해당없음 [ ] 예 [ [ ] 해당없음 [ ] 예 [ [ ] 해당없음 3 4
발주기관(산하기관)의 감독기관 소속 고위공직자, 배우자, 고위공직자의
직계존속·비속 또는 생계를 같이하는 배우자의 직계존속·비속에
해당하는가?
발주기관(자회사)의 모회사 소속 고위공직자, 배우자, 고위공직자의
직계존속·비속 또는 생계를 같이하는 배우자의 직계존속·비속에
해당하는가?
] 아니오
] 아니오
] 아니오 ] 아니오 5
상임위원회 위원의 국회의원, 배우자, 국회의원의 직계존속·비속
또는 생계를 같이하는 배우자의 직계존속·비속에 해당하는가?
[ ] 예 [ [ ] 해당없음 6
공공기관을 감사 또는 조사하는 지방의회의 의원, 배우자, 의원의 직계존속·비속
또는 생계를 같이하는 배우자의 직계존속·비속에 해당하는가?
[ ] 예 [ [ ] 해당없음 1 부터 6 까지 어느 [ ] 예 [ [ ] 해당없음 [ ] 예 [ [ ] 해당없음 7 하나에 해당하는 사람이 대표자인 법인
또는 단체에 해당하는가?
1 부터 6 까지
] 아니오
] 아니오
] 아니오
어느 하나에 해당하는 사람과 특수한 관계의
사업자(공직자, 배우자, 공직자의 직계존속·비속, 생계를 같이하는
8
배우자의 직계존속·비속이 단독으로 또는 합산하여
총수의 100분의 30 이상,
2 1 발행주식 출자지분 총수의 100분의 30 이상, 3 ] 아니오
자본금 총액의 100분의 50 이상을 소유하고 있는 법인 또는 단체)에
해당하는가?
「공직자의 이해충돌 방지법」제12조에 따른 수의계약 체결 제한에 대하여 위와 같이 확인합니다. 만약
위 사항이 사실과 다른 경우에는 어떠한 처벌이나 불이익도 감수할 것을 서약합니다.
년 통진읍 [분임]재무관 귀하 계약상대자(확인인) 월 일 (서명 또는 인)