용역이행 실적증명서 신 청 인 업체명(상호) 대 표 자 영업소재지 전화번호 사업자번호 법인등록번호 증명서용도 기술능력평가 신청용 제 출 처 한국산업기술기획평가원 용역범위 및 기준 용역이행 실적내용 용역명 구 분 용역개요 계약번호 계약일자 계약기간 (이행기간) 계약금액 또는 계약면적 이행실적(금액) 비고 비율 실적 증 명 서 발급기관 위 사실을 증명함
20
년
월
일
기 관 명 :
(인) (전화 :
)
주
소 :
(FAX :
)
발급부서 : 담당자 : 註)
① 민간거래실적은 세금계산서, 계약서 등 증빙자료를 첨부하여야 합니다.
② 용역이행실적은 입찰공고시에 제시한 용역범위 및 기준(내용, 금액, 면적 등) 등이 조건에 부합되는 실적에 한하며, 공동계약 및 위탁으로 이행하였을 경우 비율과 이행실적을 기재하여야 합니다.
③ 이행실적란은 기재후 투명 접착테이프를 붙여 증명을 받아야 합니다.
주) 1. 용역기관에서 수행한 본 과업 관련 유사 실적만 기재할 것.
2. 상기 실적을 증명할 수 있는 실적증명서(용역발주기관 발행) 원본 또는 원본대조필로 제출