아직 미흡한 동네 병·의원에서의 스마트폰 실손보험금 청구('실손24')도 빨리 확대되도록, 다양한 개선책을 적극 추진하겠습니다.
※ 지난 1.12 금융위 대통령 업무보고시 국민사서함에 제기됐던 "실손 치료후 병원비를 내가 보험사에 청구하지 않고 병원이 직접 보험사에 청구하게 하면 좋겠습니다" 제안과 관련하여, 내가 병원을 다시 방문하지 않고 치료서류를 병원에서 보험회사로 자동 송부할 수 있도록 개선
◈ '병원 창구 방문 없이', '복잡한 서류 없이' 편하게 스마트폰으로 보험금 청구가 가능한 실손 청구전산화의 2단계 확대 시행('25.10.25일) 후 6개월 경과
*현재 전체 104,925개 요양기관 중 29,849개(28.4%)가 「실손24」에 연계
- 연계율은 1단계(병원급·보건소) 56.1%, 2단계(의원·약국) 26.2% 수준
◈ 청구전산화 활성화를 위해 다각도로 병․의원 연계 제고방안 추진
·(未참여 대형 EMR업체의 참여 설득 지속) 현재 연계율이 낮은 원인이 주로 대형 EMRElectronic Medical Record 업체의 참여거부에 기인하는 만큼, 이들 EMR 업체와의 협의 지속 추진
↱ 실손24에 참여한 EMR을 이용하는 요양기관은 총 60,628개(전체의 57.8%)
·(참여 EMR업체를 이용하는 의원의 실손24 연계율 제고) ①연계 시 보험개발원의 참여 병·의원에 대한 기술 지원, ②병·의원의 EMR업체 안 거치고 연계신청 가능화, ③병·의원에 연계 인센티브 제공
·(실손24의 소비자 편의성 제고) ①실손24에 이용자의 他 보험
(예: 치아보험, 질병보험) 가입내역 일괄 조회기능 추가, ②실손24와 보험사 앱 연계로 보험사 앱에서도 바로 보험금 청구
I. 회의 개요
'26.4.15일(수), 금융위원회는 김진홍 금융산업국장 주재로 금융감독원, 보험개발원, 생·손보협회와 함께 실손보험 청구전산화("이하 실손24") 점검회의를 개최하여 요양기관의 실손24 연계 현황을 점검하고 참여 확대방안을 마련해 추진키로 하였다.
【청구전산화 유관기관 점검회의 개요】
- (일시 / 장소) '26.4.15.(수) 10:00 / 정부서울청사
- (참석) 금융위 금융산업국장(주재), 금감원, 보험개발원, 생명보험협회, 손해보험협회
II. 실손보험 청구전산화 추진 현황 < 청구전산화 현황 >
실손보험 청구 전산화는 '24.10.25일 병원급 의료기관과 보건소(1단계, 0.8만개)를 대상으로 우선 시행된 후, '25.10.25일 의원 및 약국(2단계, 9.7만개)으로 확대되어, 모든 요양기관(10.5만개)을 대상으로 시행되었다.
'26.4.1일 기준, 총 29,849개 요양기관이 연계되어 ｢실손24 앱 또는 홈페이지｣ 를 통해 '병원 창구 방문 없이', '복잡한 서류 없이' 실손 보험금을 청구할 수 있다. 요양기관 수 기준 연계 완료율은 28.4%로, 1단계 병원급 의료기관 및 보건소 연계율은 56.1%(4,377개), 2단계 의원 및 약국 연계율은 26.2%(25,472개)다.
<청구전산화 요양기관 연계 현황('26.4.1일 기준)>
구분
1단계(병원·보건소)
2단계(의원·약국)
합계
전체
7,809
(100%)
97,116
(100%)
104,925
(100%)
연계 가능1)
4,692
(60.1%)
55,936
(57.6%)
60,628
(57.8%)
연계 완료2)
4,377
(56.1%)
25,472
(26.2%)
29,849
(28.4%)
23
1) 연계 가능 : 실손24 참여에 동의하거나(1단계) 실손24 참여 EMR을 이용하는 요양기관(2단계)
2) 연계 완료 : 실손24 연계가 완료되어 청구전산화 서비스를 이용할 수 있는 요양기관
실손보험 청구 전산화 시행 이후 실손24를 통해 실손 보험금을 청구한 국민은 140만 명, 청구 건수는 180만 건에 이른다. 그러나 이 수치는 전체 실손의료보험 계약건수(3,915만 건) 대비 낮은 수준이다.
< 청구전산화 활성화 제약요인 >
실손24 연계율이 여전히 저조한 이유는 크게 3가지로 살펴볼 수 있다.
❶가장 큰 이유는 현재 미참여 병원(의원급) 대다수가 이용하는 대형 EMR 업체가 경제적 이익 제공을 요구하며 참여를 거부하는데 있다. ❷한편, EMR 업체는 참여하였으나, 일부 치료종목은 실손보험 청구 대상 자체가 적어 병원 차원에서 연계 유인이 적거나*, EMR의 연계 절차가 복잡하다는 점도 제기되었다.
* 치과의 경우 EMR은 이미 참여하고 전체 병원의 약 20%를 차지하나, 실손청구 대상(예: 아말감)이 적어 연계 필요성이 낮다는 현장의 의견 청취
❸아울러, 소비자들의 실손 24에 대한 인지도가 낮고 편리성이 부족하여 자연스럽게 병원들의 연계를 이끌어낼 수 있도록 할 필요성도 제기되었다.
III. 청구전산화 활성화 방안
이에 금융위원회와 유관기관은 대형 EMR 업체의 참여를 설득하기 위한 협의를 지속하는 한편, 이미 실손24에 참여한 EMR 업체를 이용하는 병원(예: 치과의원)의 연계를 유도하기 위한 다양한 방안을 강구하기로 하였다.
(1) 요양기관 및 EMR업체의 참여유인 제고
① 우선, 실손24의 보안․기술수준 준수에 어려움이 있는 요양기관에 대해 보험개발원이 직접 연계에 필요한 기술을 지원할 예정이다. 현재 요양기관이 SSL 인증서와 고정 IP를 갖추고 연계해야 하는 어려움이 있어, 지난 3월부터 보안수준을 준수하면서도 요양기관의 부담을 줄일 수 있도록 보험개발원이 이 기술을 직접 지원하고 있다. 또한, 2분기내로 SSL 인증서와 고정 IP 준비 주체가 요양기관이 아닌 보험개발원이 되도록 실손24 프로그램을 개선하여 기술적 측면에서 요양기관의 부담을 대폭 줄일 계획이다.
* 1) SSL 인증서(Secure Sockets Layer) : 병원 웹브라우저와 웹서버 간 개인정보와 데이터를 안전하게 송수신하기 위하여 암호화하여 통신하는 프로토콜
2) 요양기관 IP가 특정되어야 통신 가능, 요양기관 SSL인증서로 암호화하여 통신
② 실손24 연계 과정에서 EMR이 아닌 요양기관에 직접 인센티브를 제공하여 병·의원이 자발적으로 참여를 신청할 유인을 강화하는 방안도 추진한다. 가령, 실손24에 연계시 요양기관이 소개글 및 이미지를 게시할 수 있도록 하고, 해당 병·의원의 실손24 청구건수 표시기능도 추가해 소비자가 볼 수 있도록 할 계획이다. 연계율을 제고하기 위한 방안들은 향후 대형 EMR 업체가 참여하는 경우, 빠른 속도로 개별 요양기관의 연계를 유도하는데도 도움이 될 것으로 기대된다.
③ 또한, 요양기관의 실손24 연계 과정도 대폭 간소화된다. 현재는 EMR 업체가 요양기관으로부터 참여의사를 취합하여, 보험개발원에 일괄 신청하는 2중 절차로 참여 신청 절차가 다소 복잡했으나, 앞으로 요양기관이 실손24 프로그램을 통해 직접 연계 신청 등을 할 수 있도록 자동화하고, 실손24 프로그램을 통해 요양기관에 실손24 연계를 적극적으로 안내(예: 팝업)한다.
② 요양기관 신청절차 개선
(2) 실손24의 소비자 편의성과 만족도 제고 방안
① 앞으로 실손24를 통해 보험금 청구 외에 소비자가 가입한 실손보험 외의 他 보험계약(예: 치아보험, 질병보험)에 대한 일괄 조회·안내 서비스를 제공한다. 실손24와 신용정보원의 '크레딧포유' 서비스*를 연계하여 他 보험 가입정보를 확인할 수 있게 됨으로써 다른 보험의 보험금 청구도 잊지 않고 하는데 도움이 될 것이다.
* 본인신용정보열람서비스 중 보험계약정보 조회
② 또한, 소비자가 익숙한 다양한 플랫폼에서 실손청구 전산화 서비스를 이용할 수 있도록 보험사와 他 금융기관(예: 은행, 카드) 앱과 연계를 강화한다. ➊보험사 모바일앱과 실손24를 연계하여 실손24 앱 다운로드 또는 가입 없이, 보험사앱을 통한 청구전산화 기능을 지원한다. 소비자는 보험사앱을 통해 실손보험 청구시, 실손24 연계 요양기관에 대해서는 전산화 방식으로 청구가 가능해지며, 미연계 요양기관은 현재와 같이 사진 업로드 방식을 활용할 수 있다. ➋또한, 금융기관 앱을 실손24와 연계(웹뷰)하여 소비자가 실손24 가입 없이도 자주 쓰는 금융기관 앱으로도 청구전산화 서비스를 이용할 수 있도록 지원할 예정이다.
③ 소비자 안내도 맞춤형으로 제공한다. 소비자에게 실손24를 단순히 안내하는 수준에서 나아가, 소비자가 연계병원을 방문할 경우, 알림톡을 발송하여 소비자의 실손24 청구를 적극 유도한다. 또한 현재 플랫폼 지도 서비스(예: 네이버지도)에 청구전산화 연계기관으로 표시되지 않는 약국을 표시하여 소비자가 병원 예약·방문 시 고려하도록 하고, 실손24 내 '참여병원' 검색시 내 주변 병원 정보를 알 수 있도록 지도화면 표시를 개선한다.
IV. 향후 추진계획
금융위원회와 유관기관은 청구전산화 활성화 방안을 차질없이 추진하고 요양기관과 EMR 업체의 ｢실손24｣ 참여를 독려하여 국민의 실손보험금 청구 편의성을 지속 제고해 나갈 계획이다. ｢실손24｣ 未참여 요양기관과 EMR 업체를 적극 설득하면서, 소비자들의 청구전산화 이용 불편사항을 지속 점검하여 서비스 이용 편의성과 만족도 제고를 위한 노력도 병행해 나갈 계획이다.
< 과제별 조치사항 및 추진계획 >
과제
추진계획
1. 요양기관·EMR업체 업무 지원
\uDB80\uDEB1-1
연계 기술지원(보험개발원)
시행중
\uDB80\uDEB1-2
기술부담 완화를 위한 실손24 프로그램 개선
'26.2Q
\uDB80\uDEB2
요양기관 신청절차 개선
'26.2Q
\uDB80\uDEB3
요양기관 검수 간소화
'26.2Q
\uDB80\uDEB4
실손24 앱 내 요양기관 소개기능 개선
'26.3Q
2. 미참여 서비스 효용도 제고
\uDB80\uDEB1
보험가입조회 기능 추가
'26.2Q
\uDB80\uDEB2-1
보험사 앱 연계 확대
'26.2Q
\uDB80\uDEB2-2
금융기관 앱 연계 확대
'26.3Q
\uDB80\uDEB3
알림방식 개선
시행중
\uDB80\uDEB4-1
지도연계 강화
'26.2Q
\uDB80\uDEB4-2
고령자 필요기능 추가
'26.3Q
\uDB80\uDEB4-3
실손24 앱 내 지도기능 개선
'26.2Q
3. 주요 EMR업체 협의
(계속)