===== 공고문(2026~2027년 합천군 직원 단체보험 용역).hwpx =====
합천군 공고 제2026-1508호
전자입찰 공고(긴급)
○ 규격 착오 또는 규정의 미숙지 등으로 입찰자가 계약을 체결하지 않거나, 계약을 체결하고 불이행하는 경우 관계법령에 의거 부정당업자로 제재되어 일정기간 입찰참여가 제한되는 등 불이익을 받으실 수 있으니, 본 입찰공고서의 과업지시서(규격서 등) 및 계약관련규정을 철저히 숙지하신 후 입찰에 참가하여 주시기 바랍니다.
○ 본 입찰 집행과 관련하여 입찰공고서와 규격서(제안요청서 등 입찰 첨부서류 일체)의 내용이 서로 다를 경우 입찰공고서가 우선 적용됩니다.
○ 본 건 관련 각종 규정은 개정될 수 있으며, 개정될 경우 개정규정 부칙의 시행일 (또는 적용일)에 따라 개정 규정의 적용 여부가 결정될 수 있습니다.
○ 공고문 및 과업지시서를 반드시 숙지 후 입찰에 응하여 주시기 바라며, 국가종합전자조달시스템을 이용하여 집행함에 따라 “수의견적”을 편의상 “입찰”로 표시합니다.
1. 입찰에 부치는 사항
용역명
2026~2027년 합천군 직원 단체보험 용역
보장내용
과업지시서 참조
가입대상
1,139명(공무원, 군의원, 공무직, 청원경찰, 공보의, 공수의 등)
가입기간
2026. 10. 22. ~ 2027. 10. 21.
기 초 금 액
금496,930,390원(부가가치세 면세)
본 사업은 부가가치세 면세사업으로 기초금액은 부가가치세가 제외된 금액입니다.
입찰(투찰)시 부가가치세를 제외한 금액으로 가격 입찰(투찰)하시기 바랍니다.
2. 입찰서 제출 및 개찰
입찰서 공고기간
입찰서 제출기간
개찰일시
개찰장소
2026. 10. 6.
~ 2026. 10. 15.
2026. 10.13. 10:00
~ 2026. 10. 15. 10:00
2026. 10. 13.
11:00 ~
합천군 재무과 입찰집행관 PC
※ 재입찰에 관한 사항은 응찰업체에 별도로 통지하지 않으며, 재입찰 사항을 숙지하지 않아 발생하는 책임은 입찰자에게 있습니다.
※ 제출마감시간이 임박하여 입찰서를 제출하는 경우 입찰서 및 내역서 암호화 과정 등에 다소 시간이 소요될 수 있으므로 충분한 시간을 갖고 입찰서를 제출하여 주시기 바랍니다.
3. 입찰 및 계약방식 : 전자입찰, 총액입찰, 청렴계약, 일반경쟁
4. 입찰참가자격 : 다음 각 호의 자격을 모두 갖추어야 합니다.
가. 국가종합전자조달시스템(G2B) 사용자 등록을 필한 업체
나. 「보험업법」 제4조의 규정에 의한 <hp:markpenBegin color="#FFFF00"/>보험업을 영위하는 보험회사<hp:markpenEnd/> 또는 <hp:markpenBegin color="#FFFF00"/>기타 특별법에 의거 보험업을 영위하는 업체<hp:markpenEnd/>로서 본사(금융감독위원회의 허가를 받은 외국보험회사 국내지점 포함)에 한함
다. 「보험업법」, 기타 법령 및 기준에 의하여 최근 시기 결산에 따른 지급여력 비율이 100분의 100 이상인 업체 (공동 도급 시 공동 도급업체도 지급여력이 100% 이상인 업체)
라. 금융감독위원회의 허가를 받은 외국보험회사의 국내지점은 입찰참가 가능하며, 감독관청으로부터 1년 이내 경영개선 명령을 받은 보험사에 대하여는 원칙적으로 입찰참가자격을 제한함. 다만, 경영개선 명령을 받은 보험사가 입찰에 참여하고자 할 때에는 감독관청으로부터 경영개선 통과안을 입찰일 전일까지 제출하여야 함.
5. 공동계약에 관한 사항
가. 비율이 높은 업체가 대표사로 하며, 공동수급(공동이행, 분담이행, 혼합방식)을 허용합니다.
나. 공동수급체 구성원 수는 대표사 포함 5개사 이내로 합니다.
다. 공동수급체 구성원 모두 보험 지급여력이 100% 이상인 업체여야 합니다.
라. 공동수급협정서 제출기한 : 2026. 10. 12.(월) 18:00 까지
마. 보험계약 및 보험료 지급(대표보험사의 지급기준에 따름) 등 모든 행정사항은 대표보험사가 처리토록 조치합니다.
6. 입찰서 제출
가. 본 입찰은 전자입찰로만 집행하며 전자입찰서는 반드시 국가종합전자조달시스템을 이용하여 제출하여야 하며 별도의 입찰 참가 등록은 실시하지 않습니다.
나. 전자입찰서 제출 확인은 국가종합전자조달시스템에서 확인하시기 바랍니다.
7. 복수예비가격 및 예정가격 결정
가. 복수예비가격은 기초금액의 ±3% 범위 안에서 서로 다른 15개의 가격을 작성하여 입찰참가자가 2개씩 선택한 예비가격 번호 중 가장 많이 선택한 4개의 복수예비가격을 산술평균한 금액으로 결정됩니다.(단, 동일한 빈도로 추첨된 예비가격 번호가 2개 이상 또는 4개 미만인 경우에는 국가종합전자조달시스템(G2B)전자입찰특별유의서에 명시된 결정방법에 따라 결정됨)
나. 입찰자 중 예정가격이하로서 최저가격으로 입찰한 자를 낙찰자로 결정
다. 낙찰예정자 중 동일가격으로 입찰한 자가 2인 이상일 때는 전자조달시스템을 통해 자동 추첨(전자입찰특별유의서 제15조)
라. 부정한 방법으로 서류를 제출한 자 및 미제출자는 세부기준 제7조의 규정에 따라 처리합니다.
8. 입찰보증금 납부 및 귀속
가. 「지방자치단체를 당사자로 하는 계약에 관한 법률」 시행령 제37조의 규정에 의하며
보증금 납부는 조달청 전자입찰서의 납부이행각서로 갈음합니다.
나. 세입조치: 「지방자치단체를 당사자로 하는 계약에 관한 법률」 시행령 제38조의 규정에 의합니다.
9. 입찰서 제출에 관한 서류 열람 및 규정 숙지
가. 입찰공고일로부터 전자입찰 마감일시까지 우리군에서 열람하시기 바랍니다.
나. 일찰에 참가하고자 하는 자는 용역계약일반조건, 특수조건, 입찰유의서, 전자입찰특별유의서, 과업지시서, 계약관련법령, 입찰공고문, 관련 회계예규 등 입찰에 관한 모든 사항을 완전히 숙지하고 입찰에 응하여야 하며, 이를 숙지하지 못하여 발생한 불이익은 입찰참가자에게 있습니다.
10. 입찰의 무효
「지방자치단체를 당사자로 하는 계약에 관한 법률」 시행령 제39조 및 같은 법 시행규칙 제42조 및 지방자치단체 입찰유의서, 국가종합전자조달시스템 전자입찰특별유의서, 입찰자 이용약관의 규정에 의합니다.
11. 입찰보증금 납부 및 귀속
「지방자치단체를 당사자로 하는 계약에 관한 법률」 시행령 제37조의 규정에 의하여 입찰보증금은 국가종합전자조달시스템(G2B)의 납부이행 각서로 갈음하며 낙찰자가 소정 기일 내 계약을 체결하지 아니할 경우 당해 입찰보증금에 해당하는 금액을 우리군에 현금으로 납부하여야 합니다.
12. 계약체결: 낙찰자 결정일로부터 7일 이내에 계약을 체결합니다.
13. 청렴계약제 이행준수 : 본 계약은 우리군에서 시행하는 청렴계약제 시행 대상 건으로 모든 업체는 청렴계약 이행서약서를 제출한 것으로 간주하며 낙찰자로 선정된 업체는 계약체결 시 청렴계약 이행서약서를 반드시 우리군에 제출하여야 합니다.
14. 기타 입찰유의사항
가. 본 입찰은 조달청에서 구축한 전자입찰시스템을 우리군에서 활용하는 입찰이며 입찰참가 등록은 별도로 실시하지 않습니다.
나. 전자입찰 참가희망업체의 전산장비 준비부족 등의 사유로 인하여 전자입찰 등록 및 투찰이 곤란한 경우에는 투찰 마감 24시간이전에 조달청 전자입찰 콜센터로 문의하여 주시기 바라며, 장애발생에도 불구하고 조달청 전자입찰 콜센터 문의하지 않아 발생하는 모든 책임은 참가자에 있습니다.
다. 입찰공고 및 결과는 국가종합전자조달 홈페이지(www.g2b.go.kr) 및 합천군 홈페이지(www.hc.go.kr)에서 확인바랍니다.
라. 기타 문의사항은 아래로 문의하여 주시기 바랍니다.
① 입찰관련 비리 및 불공정행위 신고 : 합천군 기획예산담당관(☎055-930-3042)
② 전자입찰 이용 사항
: 국가종합전자조달시스템 콜센터(☎1588-0800)
③ 용역 관련 사항 : 합천군 행정과 혁신후생담당(☎055-930-3072)
④ 입찰ㆍ계약 관련 사항 : 합천군 재무과 경리담당(☎055-930-3144)
위와 같이 공고 합니다. 2026. 10. 6. 합 천 군 (분임)재 무 관
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합천군 공고 제2026-1508호
전자입찰 공고(긴급)
○ 규격 착오 또는 규정의 미숙지 등으로 입찰자가 계약을 체결하지 않거나, 계약을 체결하고 불이행
하는 경우 관계법령에 의거 부정당업자로 제재되어 일정기간 입찰참여가 제한되는 등 불이익을
받으실 수 있으니, 본 입찰공고서의 과업지시서(규격서 등) 및 계약관련규정을 철저히 숙지하신 후
입찰에 참가하여 주시기 바랍니다.
○ 본 입찰 집행과 관련하여 입찰공고서와 규격서(제안요청서 등 입찰 첨부서류 일체)의 내용이 서로
다를 경우 입찰공고서가 우선 적용됩니다.
○ 본 건 관련 각종 규정은 개정될 수 있으며, 개정될 경우 개정규정 부칙의 시행일 (또는 적용일)에
따라 개정 규정의 적용 여부가 결정될 수 있습니다.
○ 공고문 및 과업지시서를 반드시 숙지 후 입찰에 응하여 주시기 바라며, 국가종합전자조달
시스템을 이용하여 집행함에 따라 “수의견적”을 편의상 “입찰”로 표시합니다.
1. 입찰에 부치는 사항
용
역 명
2026~2027년 합천군 직원 단체보험 용역
보 장 내 용 과업지시서 참조 가 입 대 상
1,139명(공무원, 군의원, 공무직, 청원경찰, 공보의, 공수의 등)
가 입 기 간
2026. 10. 22. ~ 2027. 10. 21.
기 초 금 액 금496,930,390원(부가가치세 면세)
본 사업은 부가가치세 면세사업으로 기초금액은 부가가치세가 제외된 금액입니다.
입찰(투찰)시 부가가치세를 제외한 금액으로 가격 입찰(투찰)하시기 바랍니다.
2. 입찰서 제출 및 개찰
입찰서 공고기간
입찰서 제출기간 개찰일시 개찰장소
2026. 10. 6.
~ 2026. 10. 15.
2026. 10.13. 10:00
~ 2026. 10. 15. 10:00
2026. 10. 13.
11:00 ~
합천군 재무과
입찰집행관 PC
※ 재입찰에 관한 사항은 응찰업체에 별도로 통지하지 않으며, 재입찰 사항을 숙지하지 않아
발생하는 책임은 입찰자에게 있습니다.
※ 제출마감시간이 임박하여 입찰서를 제출하는 경우 입찰서 및 내역서 암호화 과정 등에 다소
시간이 소요될 수 있으므로 충분한 시간을 갖고 입찰서를 제출하여 주시기 바랍니다.
3. 입찰 및 계약방식 : 전자입찰, 총액입찰, 청렴계약, 일반경쟁
4. 입찰참가자격 : 다음 각 호의 자격을 모두 갖추어야 합니다.
가. 국가종합전자조달시스템(G2B) 사용자 등록을 필한 업체
나. 「보험업법」 제4조의 규정에 의한 보험업을 영위하는 보험회사 또는 기타 특별법에
의거 보험업을 영위하는 업체로서 본사(금융감독위원회의 허가를 받은 외국보험회사
국내지점 포함)에 한함
다. 「보험업법」, 기타 법령 및 기준에 의하여 최근 시기 결산에 따른 지급여력 비율이
100분의 100 이상인 업체 (공동 도급 시 공동 도급업체도 지급여력이 100% 이상인
업체)
라. 금융감독위원회의 허가를 받은 외국보험회사의 국내지점은 입찰참가 가능하며, 감독
관청으로부터 1년 이내 경영개선 명령을 받은 보험사에 대하여는 원칙적으로 입찰
참가자격을 제한함. 다만, 경영개선 명령을 받은 보험사가 입찰에 참여하고자 할
때에는 감독관청으로부터 경영개선 통과안을 입찰일 전일까지 제출하여야 함.
5. 공동계약에 관한 사항
가. 비율이 높은 업체가 대표사로 하며, 공동수급(공동이행, 분담이행, 혼합방식)을 허용
합니다.
나. 공동수급체 구성원 수는 대표사 포함 5개사 이내로 합니다.
다. 공동수급체 구성원 모두 보험 지급여력이 100% 이상인 업체여야 합니다.
라. 공동수급협정서 제출기한 : 2026. 10. 12.(월) 18:00 까지
마. 보험계약 및 보험료 지급(대표보험사의 지급기준에 따름) 등 모든 행정사항은 대표
보험사가 처리토록 조치합니다.
6. 입찰서 제출
가. 본 입찰은 전자입찰로만 집행하며 전자입찰서는 반드시 국가종합전자조달시스템을
이용하여 제출하여야 하며 별도의 입찰 참가 등록은 실시하지 않습니다.
나. 전자입찰서 제출 확인은 국가종합전자조달시스템에서 확인하시기 바랍니다.
7. 복수예비가격 및 예정가격 결정
가. 복수예비가격은 기초금액의 ±3% 범위 안에서 서로 다른 15개의 가격을 작성하여
입찰참가자가 2개씩 선택한 예비가격 번호 중 가장 많이 선택한 4개의 복수예비가격을
산술평균한 금액으로 결정됩니다.(단, 동일한 빈도로 추첨된 예비가격 번호가 2개 이상
또는 4개 미만인 경우에는 국가종합전자조달시스템(G2B)전자입찰특별유의서에 명시된
결정방법에 따라 결정됨)
나. 입찰자 중 예정가격이하로서 최저가격으로 입찰한 자를 낙찰자로 결정
다. 낙찰예정자 중 동일가격으로 입찰한 자가 2인 이상일 때는 전자조달시스템을 통해
자동 추첨(전자입찰특별유의서 제15조)
라. 부정한 방법으로 서류를 제출한 자 및 미제출자는 세부기준 제7조의 규정에 따라 처
리합니다.
8. 입찰보증금 납부 및 귀속
가. 「지방자치단체를 당사자로 하는 계약에 관한 법률」 시행령 제37조의 규정에 의하며
보증금 납부는 조달청 전자입찰서의 납부이행각서로 갈음합니다.
나. 세입조치: 「지방자치단체를 당사자로 하는 계약에 관한 법률」 시행령 제38조의 규정에
의합니다.
9. 입찰서 제출에 관한 서류 열람 및 규정 숙지
가. 입찰공고일로부터 전자입찰 마감일시까지 우리군에서 열람하시기 바랍니다.
나. 일찰에 참가하고자 하는 자는 용역계약일반조건, 특수조건, 입찰유의서, 전자입찰특별
유의서, 과업지시서, 계약관련법령, 입찰공고문, 관련 회계예규 등 입찰에 관한 모든
사항을 완전히 숙지하고 입찰에 응하여야 하며, 이를 숙지하지 못하여 발생한 불이익은
입찰참가자에게 있습니다.
10. 입찰의 무효
「지방자치단체를 당사자로 하는 계약에 관한 법률」 시행령 제39조 및 같은 법 시행규칙
제42조 및 지방자치단체 입찰유의서, 국가종합전자조달시스템 전자입찰특별유의서,
입찰자 이용약관의 규정에 의합니다.
11. 입찰보증금 납부 및 귀속
「지방자치단체를 당사자로 하는 계약에 관한 법률」 시행령 제37조의 규정에 의하여 입찰
보증금은 국가종합전자조달시스템(G2B)의 납부이행 각서로 갈음하며 낙찰자가 소정 기일 내
계약을 체결하지 아니할 경우 당해 입찰보증금에 해당하는 금액을 우리군에 현금으로
납부하여야 합니다.
12. 계약체결: 낙찰자 결정일로부터 7일 이내에 계약을 체결합니다.
13. 청렴계약제 이행준수 : 본 계약은 우리군에서 시행하는 청렴계약제 시행 대상 건으로
모든 업체는 청렴계약 이행서약서를 제출한 것으로 간주하며 낙찰자로 선정된 업체는
계약체결 시 청렴계약 이행서약서를 반드시 우리군에 제출하여야 합니다.
14. 기타 입찰유의사항
가. 본 입찰은 조달청에서 구축한 전자입찰시스템을 우리군에서 활용하는 입찰이며 입찰
참가 등록은 별도로 실시하지 않습니다.
나. 전자입찰 참가희망업체의 전산장비 준비부족 등의 사유로 인하여 전자입찰 등록 및
투찰이 곤란한 경우에는 투찰 마감 24시간이전에 조달청 전자입찰 콜센터로 문의하여
주시기 바라며, 장애발생에도 불구하고 조달청 전자입찰 콜센터 문의하지 않아 발생하는
모든 책임은 참가자에 있습니다.
다. 입찰공고 및 결과는 국가종합전자조달 홈페이지(www.g2b.go.kr) 및 합천군 홈페이지
(www.hc.go.kr)에서 확인바랍니다.
라. 기타 문의사항은 아래로 문의하여 주시기 바랍니다.
① 입찰관련 비리 및 불공정행위 신고 : 합천군 기획예산담당관(☎055-930-3042)
② 전자입찰 이용 사항
: 국가종합전자조달시스템 콜센터(☎1588-0800)
③ 용역 관련 사항 : 합천군 행정과 혁신후생담당(☎055-930-3072)
④ 입찰ㆍ계약 관련 사항 : 합천군 재무과 경리담당(☎055-930-3144)
위와 같이 공고 합니다.
2026. 10. 6.
합 천 군 (분임)재 무 관
===== 과업지시서(2026~2027년 합천군 직원 단체보험 용역).hwpx =====
- 2026~2027년 합천군 -
직원 단체보험 과업지시서
Ⅰ. 계약 일반에 관한사항
○ 보험종류
- 생명/상해(등급별 장해 포함)보장
- 특정질병진단(각종 암, 뇌혈관질환, 허혈성심장질환, 이차성고혈압) 등 4종
- 실손의료비(입원의료비, 통원의료비)
- 입원일당, 수술비용, 치아보존치료비, 골절진단위로금
○ 계약기간 : 2026. 10. 22(수) 00:00<hp:fwSpace/>～<hp:fwSpace/>2027. 10. 21(수) 24:00
○ 가입대상 : 합천군 소속 전 직원 1,139명
- 대상인원 : 1,139명(공무원, 군의원, 공무직, 청경, 공중보건의, 공수의 포함)
- 선택Ⅰ 368명(남자(194명/45세),여자(174명/43세)),
<hp:fwSpace/>선택Ⅱ 771명(남자(412명/45세),여자(359명/43세))
- 인원(평균연령) : 男 606명(45세), 女 533명(43세)
※ 가입 대상인원은 다소 증감변동 될 수 있으며, 당초 명단에 포함되어
있지 않아도 재직하고 있는 경우는 보상
- 질병․육아․가사 휴직자 등 포함
○ 입찰방법 : 일반(총액) 최저가 낙찰제 (공동수급가능)
○ 보장범위 : 업무 중․외를 불문하고 24시간 365일 보장
○ 보험료 적용 : 남․여 평균연령에 남․여별 차등보험료 적용
○ 보험료 납부 : 보험개시일 전까지 전액 일괄납부
Ⅱ. 입찰 참가자격
○ 보험업법 및 기타 특별법에 의거 보험업(공제포함)을 영위하는 사업자
○ 보험사간 공동수급 컨소시엄 구성 가능
- 보험사간 컨소시엄 구성 시에는 대표보험사를 선정하고, 보험계약 및 보험료 지급(대표보험사의 지급기준에 따름) 등 모든 행정사항은 대표보험사가 처리토록 조치
- 보험금 지급에 관한 사항은 해당 보험사가 책임지고 이행
○ 입찰공고일 현재 보험 지급여력 비율 100% 이상인 사업자
- 공동 도급시 공동 도급업체도 지급여력이 100% 이상인 업체여야 함
○ 감독관청으로부터 1년 이내 경영개선 명령을 받은 보험사에 대하여는 입찰 참가자격 제한
- 단, 경영개선 명령을 받은 보험사가 입찰에 응하고자 할 때는 감독관청으로부터 경영개선 통과 안을 입찰서류에 동봉하여 제출하여야 함
Ⅲ. 가입변경자 계약사항
○ 가입자의 신규, 해지 등 변경사항은 매월 말 계약 보험사에 통보
○ 보험효력 발생일 : 인사발령 또는 변동사유 발생일자
○ 보험료 정산 : 인사발령(변동사유 발생) 일자를 기준으로 소급하여 일할 정산
- 신규발령 및 전입자
․발령일자부터 피보험자의 보장은 즉시 개시하고, 보험료 추가납입 등은 계약만기 시점에 정산
- 전출 및 퇴직자
․발령일자부터 피보험자의 보장은 해제하고, 보험료 계약만기 시점에 정산
Ⅲ. 보험종류별 계약 조건
1. 항목별 보장내용구 분
주요보장내용
보장금액
비고
기본
사망
보험금
○ 상해 사망시(후유장해 80% 이상 포함)
1억원
○ 질병(돌연사 포함) 사망시
(후유장해 80% 이상 포함)
1억원
장해
보험금
○ 질병 또는 상해로 인한 후유장해
3%〜79% 발생시
300만원~
7,900만원
암진단
○ 암 진단 확정시
○ 경계성 종양, 갑상선암 진단 확정시
○ 상피내암 및 기타피부암 진단 확정시
2,000만원
600만원
200만원
뇌혈관
질환
○ 뇌혈관질환 진단 확정시
1,000만원
허혈성
심장질환
○ 허혈성심장질환 진단 확정시
1,000만원
이차성
고혈압
○ 이차성고혈압 진단 확정시
100만원
공상
진단
위로금
○ 요양 기간 30일 이하
○ 요양 기간 31~60일 이하
○ 요양 기간 61~120일 이하
○ 요양 기간 121~180일 이하
○ 요양 기간 181일 이상
10만원
30만원
100만원
200만원
500만원
골절진단비
○ 골절진단시(치아파절 제외)
10만원
선택1
실손형
급여
실손
○ 상해 및 질병으로 입통원하여
급여치료를 받거나 급여 처방조제 받은경우,
○ 자기부담율 20%
통원 MAX(1만원~2만원, 20%,
건보본인부담률)
입통원합산 3천만원 한도
(통원 15만원한도)
[중증]
비급여
실손
○ 상해 및 질병으로 입통원하여
비급여치료를 받거나 비급여 처방조제
받은 경우,
○ 자기부담율 30%, 최저자기부담금 3만원
입통원합산 3천만원 한도
(통원 15만원한도)
[중증]
3대비급여
○ 근골격계이학치료 350만원/50회한도
○ 비급여주사 250만원/50회 한도
○ 비급여 MRI/MRA 300만원한도
○ 자기부담율 30%, 최저자기부담금 3만원
별도 가입금액적용
[비중증]
비급여실손
○ 상해 및 질병으로 입통원하여
비급여치료를 받거나 비급여 처방조제
받은 경우,
○ 자기부담율 50% , 최저자기부담금5만원
입통원합산 6백만원 한도
(통원 1일당 15만원한도)
[비중증]
비급여 자기공명영상진단
○ 비급여 MRI 200만원한도
○ 자기부담율 50%
○ 최저 자기부담금 5만원
200만원한도
(근골격계 이학요법치료, 비급여주사료 제외)
선택2
정액형
입원일당
○ 질병 또는 상해로 인하여 병원 입원시 1일째 입원일로부터 365일 한도로 1일당 정액 보장
1일당 30,000원
출산포함
수술비
○ 질병 또는 상해 치료를 직접 목적으로 수술분류표에서 정하는 수술을 받을 경우 횟수에 제한 없이 정액 보장
1회당 50만원
대장.위
폴립진단비
○ 대장/ 위에 폴립으로 진단 확정된 경우 연간 1회 한하여 지급
10만원
치아보존
치뵤비
○ 질병 또는 상해 목적으로 치아보존치료를 받은 경우 연간 3개 한도 보장
10만원
※ 기본담보는 전직원 공통가입, 직원 개인별 선택1 또는 선택2 중 택일하여 가입
2. 보장항목
【<hp:fwSpace/>(기본)생명/상해보장보험<hp:fwSpace/>】
지 급 사 유
보장금액
비
고
o 상해(재해) 사망시(80% 이상 후유장해 포함)
1억원
o 질병 사망시(80% 이상 후유장해 포함)
1억원
o 상해후유장해(3~79%)
300만원~7,900만원
o 질병후유장해(3~79%)
300만원~7,900만원
○ 보장범위 및 내용 - 본인 상해 및 질병사망 포함
․보험계약 기간 내 업무 중 또는 업무 외 모든 상해사고에 대해 본인
과실 유무에 상관없이 보험금 100% 보장 - 기왕증자, 현증자, 일반사망자 모두 보장
- 타 제도에 의한 보상과 관계없이 중복 보상
- 지급제한 사항 이외 모두 보상
○ 지급제한(면책사항)
- 계약자, 피보험자, 수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우
- 전쟁 기타 변란시 보험금 지급은 금융감독위원회 인가를 거쳐 감액 지급
【<hp:fwSpace/>(기본)암진단<hp:fwSpace/>】
지 급 사 유
보장금액
비
고
o 암진단 확정시
2,000만원
o 갑상선암, 경계성종양 진단확정시
600만원
o 제자리암(상피내암), 기타 피부암 진단확정시
200만원
○ 보장범위 및 내용
- 암진단 확정시(최초 1회한) 2,000만원 보장
- 갑상선암, 경계성종양 진단확정시(최초 1회한) 암진단 보장액의
30%(600만원)
- 상피내암, 기타피부암 진단확정시(최초 1회한) 암진단 보장액의 10%(200만원)
- 타 제도에 의한 보상과 관계없이 중복보상, 면책기간 없음
【<hp:fwSpace/>(기본)특정질병진단<hp:fwSpace/>】
지 급 사 유
보장금액
비
고
o 뇌혈관질환 진단확정시
1,000만원
o 허혈성심장질환 진단확정시
1,000만원
o 이차성고혈압 진단확정시
100만원
○ 보장범위 및 내용
- 뇌혈관질환(최초 1회한), 허혈성심장질환(최초 1회한) 진단 확정시 1천만원 보장
- 이차성고혈압(최초 1회한) 진단 확정시 1백만원 보장
- 타 제도에 의한 보상과 관계없이 중복보상 - 면책기간 없음
【<hp:fwSpace/>(기본)공상 진단 위로금<hp:fwSpace/>】
지 급 사 유
보장금액
비
고
o 요양기간 30일 이하
o 요양기간 31일~60일 이하
o 요양기간 61일~120일 이하
o 요양기간 121일~180일 이하
o 요양기간 181일 이상
10만원
30만원
100만원
200만원
500만원
※ “공상”은 공무원 재해보상법 제 22조(요양급여)에서 정한 급여대상에 해당하는 상해 또는 질병이 피보험자에게 발생하고 동법 제 9조(급여의 청구 및 결정)에서 정한 급여지급이 최초로 결정된 경우를 말하며, “요양기간”은 급여지급이 최초로 결정된 경우의 요양기간으로 합니다. 피보험자가 근로자인 경우 공무수행으로 산업재해보상보험법 규정에 따라 요양급여 수급대상자로 인정되면 공무상 요양으로 간주하여 지급
【<hp:fwSpace/>(기본)골절진단비】
지 급 사 유
보장금액
비
고
o 골절진단시(치아파절 제외)
10만원
골절 한방
치료 포함
○ 보장범위 및 내용 - 골절발생시 10만원 지급 - 사고 발생 건별 지급
- 타 제도에 의한 보상과 관계없이 중복보상, 면책기간 없음
- 골절한방 치료 포함 첩약 5만원(3회), 약침 5만원(5회), 물리치료 10만원(5회)
【<hp:fwSpace/>(선택1) 급여 실손의료비】
○ 보장범위 및 내용
구분
보상금액
입원
급여 의료비(본인이 실제로 부담한 금액)의 80%에 해당하는 금액
통원
(외래, 처방조제)
통원 1일당(외래 및 처방조제 합산) 급여의료비에서 통원항목별 공제금액을 뺀 금액
< 통원의료비 공제 금액>항 목
공제금액
「의료법」 제3조 제2항에 의한 의료기관(동법 제3조의3에 의한 종합병원은 제외), <hp:markpenBegin color="#FFFFFF"/>「<hp:markpenEnd/>국민건강보험법<hp:markpenBegin color="#FFFFFF"/>」<hp:markpenEnd/> 제42조제1항제4호에 의한 보건소‧보건의료원‧보건지소, 동법 제42조제1항제5호에 의한 보건진료소에서의 외래 및 <hp:markpenBegin color="#FFFFFF"/>「<hp:markpenEnd/>국민건강보험법<hp:markpenBegin color="#FFFFFF"/>」<hp:markpenEnd/> 제42조제1항제2호에 의한 약국, 동법 제42조제1항제3호에 의한 한국희귀･필수의약품센터에서의 처방･조제(의약분업 예외지역 등에서의 약사의 직접 조제 포함)
1만원, 보장대상
의료비의 20%, 보장대상의료비에 건강보험 본인부담률을 곱한 금액주) 중 큰 금액
<hp:markpenBegin color="#FFFFFF"/>「<hp:markpenEnd/>국민건강보험법<hp:markpenBegin color="#FFFFFF"/>」<hp:markpenEnd/> 제42조 제2항에 의한 전문요양기관, 「의료법」 제3조의4에 의한 상급종합병원, 동법 제3조의3에 의한 종합병원에서의 외래 및 그에 따른 <hp:markpenBegin color="#FFFFFF"/>「<hp:markpenEnd/>국민건강보험법<hp:markpenBegin color="#FFFFFF"/>」<hp:markpenEnd/> 제42조제1항제2호에 의한 약국, 동법 제42조제1항제3호에 의한 한국희귀･필수의약품센터에서의 처방･조제
2만원, 보장대상의료비의 20%, 보장대상의료비에 건강보험 본인부담률을 곱한 금액주) 중 큰 금액
<hp:markpenEnd/>
주) 건강보험 본인부담률은 진료비 및 약제비 계산서·영수증 상 ‘급여 일부 본인부담 항목의 급여 본인부담금’을 ‘급여 일부 본인부담 항목의 급여 본인부담금’과 ‘급여 공단부담금’의 합계액으로 나누어 산출한 값을 말합니다.
- 연간 보험 가입금액은 상해 및 질병 급여에 대하여 입원과 통원의 보상금액을
합산하여 3천만원 이내에서 보상
- 기왕증자 및 현증자 보장(현증자는 감독관청 규정에 따름)
- 국민건강보험법을 적용하지 못하는 경우(자동차보험, 공상 처리시)에는 본인이 실제 부담한 금액(통원의 경우 본인이 실제로 부담한 금액에서 항목별 공제금액을 뺀 금액)의 40% 보상
- 출산 및 치료 목적의 산부인과 보장
- 입원치료 받던 중 보험기간이 만료되더라도 그 계속 중인 입원에 대하여는 보험기간 종료일로부터 180일까지 보상
- 통원치료를 받던 중 보험기간이 종료되더라도 그 계속 중인 통원에 대해서는 보험기간 종료일부터 180일 이내의 통원을 보상하며 최대 90회 한도내 보상
- 실손의료비 중복 가입시 비례보상
※ 외국근무자 : 국내병원에서의 치료내역만 보상
○ 주요 지급 제한(보험자 면책사항)
- 계약자, 피보험자, 수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우
- 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동
- 피보험자가 정당한 이유없이 입원기간 중 의사의 지시를 따르지 않거나 의사가 통원치료가 가능하다고 인정함에도 피보험자 본인이 자의적으로 입원하여 발생한 입원의료비
- 피보험자가 정당한 이유없이 통원기간 중 의사의 지시를 따르지 않아 발생한 통원의료비
- 국민건강보험법에 따른 요양급여 중 본인부담금의 경우 국민건강보험 관련
법령에 따라 국민건강보험공단으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액
(본인부담금 상한제)
- 응급의료에 관한 법률 및 동법 시행규칙에서 정한 응급환자에 해당하지 않는
자가 동법 제26조 권역응급의료센터 또는 「의료법」제3조의4에 따른 상급종
합병원 응급실을 이용하면서 발생한 응급의료관리료로서 전액본인부담금에 해당
하는 의료비
- 자동차보험(공제포함) 또는 산재보험에서 보상받는 의료비.
다만, 보상 외 본인부담의료비가 발생한 경우 약관에 따라 보상
- 간병비
- 통원(외래 및 처방조제) 하여 치료를 받은 경우 발생한 급여 의료비 중 요양급
여비용의 본인부담률이 100분의 100(전액본인부담)인 의료비
- 정신 및 행동장애<hp:markpenBegin color="#FFFFFF"/>(F04∼F99). 다만,<hp:markpenEnd/> F04∼F09, F20∼F29, F30∼F39, F40∼F48,
F51, F90∼F98과 관련한 치료에서 발생한 「국민건강보험법」에 따른 요양급여에 해당
하는 의료비는 보상
- <hp:markpenBegin color="#FFFFFF"/>여성생식기의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산, 불임 및 인공수정관련 합병<hp:markpenEnd/>
<hp:markpenBegin color="#FFFFFF"/>증<hp:markpenEnd/> <hp:markpenBegin color="#FFFFFF"/>(N96∼N98)<hp:markpenEnd/> 으로 발생한 의료비 중 전액본인부담금
- 성장호르몬제 투여에 소요된 비용으로 부담한 전액본인부담금
- 사람면역결핍바이러스(HIV) 감염으로 인한 치료비(다만, 「의료법」
에서 정한 의료인의 진료상 또는 치료중 혈액에 의한 HIV 감염은 해
당 진료기록을 통해 객관적으로 확인되는 경우는 보상합니다)
- 해외에서 발생한 의료비
- 그 밖의 보험사 약관에 의거하여 보상하지 않는 손해
★ 기타 보상하지 않는 사항은 보험약관에 따름
【<hp:fwSpace/>(선택1)중증 비급여 실손의료비】
○ 보장범위 및 내용구분
보상금액
입원
산정특례 대상칠환에 대한 비급여 의료비(비급여 병실료 제외, 본인이 실제로 부담한 금액)의 70%에 해당하는 금액
통원
(외래, 처방조제)
산정특례 대상칠환에 대한 통원 1일당(외래 및 처방조제 합산) ‘비급여 의료비(비급여 병실료 제외, 본인이 실제로 부담한 금액)에서<hp:markpenBegin color="#FFFFFF"/> ＜통원의료비 공제금액＞을 차감<hp:markpenEnd/>한 금액 (1년간 통원 100회 한도)
상급병실료
차액
산정특례 대상칠환에 대한 비급여 병실료의 50%(다만, 1일평균금액 10만원을 한도로 하며, 1일 평균금액은 입원기간 동안 비급여 병실료 전체를 총 입원일수로 나누어 산출)
*3대비급여
근골격계 이학요법치료. 체외충격파 치료
상해 또는 질병의 치료목적으로 병원에 입원 또는 통원하여 산정특례 대상질환에 대해 비급여 근골격계 이학요법 치료를 받은 경우는 매년 350만원 이내에서 50회(근골격계이학치료, 체외충격파치료, 증식치료의 각 치료횟수를 합산하여 50회 적용)까지 공제금액을 뺀 금액을 보상한도내로 보상
(공제금액 : 1회당 3만원과 보상대상의료비의 30%중 큰 금액)
*3대비급여
비급여주사
상해 또는 질병의 치료목적으로 병원에 입원 또는 통원하여 산정특례 대상질환에 대해 비급여에 해당하는 주사료를 부담하는 경우, 매년 250만원 이내에서 입통원 합산하여 50회까지 공제금액을 뺀 금액을 보상
(공제금액 : 1회당 3만원과 보상대상의료비의 30%중 큰 금액)
*3대비급여
MRI / MRA
(자기공명영상진단)
상해 또는 질병의 치료 목적으로 병원에 입원 또는 통원하여산정특례대상질환에 대해 비급여 자기공명영상진단(MRI/MRA)을 받은 경우 계약일로부터 매년 300만원 한도 내에서 공제금액을 뺀 금액을 보상
(공제금액 : 1회당 3만원과 보상대상의료비의 30%중 큰 금액)
<통원의료비 공제금액> <hp:markpenBegin color="#FFFFFF"/>항 목
공제금액
「국민건강보험법」 제42조제1항제1호에 의한 의료기관, 동법 제42조제1항제4호에 의한 보건소･보건의료원･보건지소, 동법
제42조제1항제5호에 의한 보건진료소에서의 외래 및 「국민건강보험법」 제42조제1항 제2호에 의한 약국, 동법 제42조제1항
제3호에 의한 한국희귀･필수의약품센터
에서의 처방･조제
3만원과 보장대상 의료비의 30% 중 큰 금액
<hp:markpenEnd/>
[용어의 정의]용 어
정 의
산정특례 대상 질환
「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준(보건복지부 고시)」제4조부터 제5조의3까지에 따른 산정특례 대상인 질환주)(암, 뇌혈관질환, 심장질환, 희귀질환, 중증난치질환, 중증화상, 중증외상, 결핵, 잠복결핵 등)
주)「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」제4조부터 제5조의3이 관련 법규 개정 등으로 삭제될 경우 삭제 전 가장 최근 고시된 내용을 기준으로 하며, 삭제 이후 보건복지부, 건강보험심사평가원 또는 국민건강보험공단 등에서 희귀질환, 중증난치 질환 등을 법규 등에서 별도 정의하는 경우 해당 정의에 따를 수 있습니다.
암질환·뇌혈관질환·심장질환·중증화상·중증외상
「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」 제4조([별표3]중증질환자 산정특례 대상)에 따른 질환
희귀질환
「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」 제5조([별표4]희귀질환자 산정특례 대상)에 따른 질환
중증난치질환
「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」 제5조([별표4의2]중증난치질환자 산정특례 대상)에 따른 질환
결핵·잠복결핵
「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」 제5조의2([별표5]시행령 별표2 제3호 가목 3)에 따른 결핵질환의 적용 범위)에 따른 질환
산정특례 대상 질환으로 인한 치료
산정특례 대상 질환에 대한 치료 및 해당 질환과 의학적으로 인과관계가 분명하다고 인정되는 합병증에 대한 치료(다만 산정특례 대상 질환의 치료가 종료된 상태에서 합병증만을 치료중인 경우는 제외합니다.)
<산정특례 대상 질환 치료에 미해당하는 치료의 예시>
-<hp:fwSpace/><hp:fwSpace/>항암수술 후에 암 조직이 없는 상태에서 재발방지 목적으로 이루어지는 호르몬 치료 등(단, 항암목적의 호르몬치료 및 방사능치료는 산정특례 대상 질환 치료에 해당)
-<hp:fwSpace/><hp:fwSpace/>혈액암 환자 중 조혈모세포이식 후 완전관해지만 면역억제제를 복용하고 있는 경우, 간암으로 간이식술 후 재발 없이 외래에서 추적관찰하면서 면역억제제를 복용하고 있는 경우
-<hp:fwSpace/><hp:fwSpace/>암, 뇌혈관질환, 심장질환, 희귀질환, 중증난치질환, 중증화상, 중증외상, 결핵, 잠복결핵 등 치료가 완료된 상태에서 신체 기능회복 및 개선 목적으로 이루어지는 근골격계 이학요법치료 등
- 상해 및 질병으로 의료기관에 입원 또는 통원하여 산정특례 대상 질환에 대한 치료를 받은 경우에 지급
- 연간 보험 가입금액은 상해 및 질병 급여에 대하여 입원과 통원의 보상금액을 합산하여 3천만원 이내에서 보상
- 입원치료 받던 중 보험기간이 종료되더라도 그 계속 중인 입원에 대하여는 보험기간 종료일로부터 180일까지 보상, 통원치료 받던 중 보험기간이 종료되더라도 그 계속 중인 통원에 대해서는 보험계약 종료일 다음날부터 180일 이내의 통원을 보상하며 최대 90회 한도 내에서 보상 (계속중인 입원 또는 통원의 보상한도는 연간보상한도에서 직전 보험기간 종료일까지 지급한 금액을 차감한 잔여 금액과 연간 보상한(횟수)에서 직전 보험기간 종료일까지 보상한 횟수를 차감한 잔여 횟수를 한도로 적용)
- 실손의료비 중복 가입시 비례보상
- 도수치료·체외충격파치료·증식치료의 각 치료횟수를 합산하여 최초 10회 보장하고, 이후 객관적이고 일반적으로 인정되는 검사결과 등을 토대로 증상의 개선, 병변호전 등이 확인된 경우에 한하여 10회 단위로 연간 50회까지 보상
- 비급여 주사료에서 항암제, 항생제(항진균제 포함), 희귀의약품을 위해 사용된
비급여 주사료는 실손의료비 상해, 질병 비급여 약관에서 보상
○ 주요 지급 제한(보험자 면책사항) - 급여 실손의료비의 면책사항 적용 - 치과치료
(다만, 안면부 골절로 발생한 의료비는 치아관련 치료를 제외하고 보상)
- 영양제, 비타민제 등의 약제와 관련하여 소요된 비용
(다만 약관상 보상하는 상해 및 질병을 치료함에 있어 아래에 해당하는
경우는 보상)
가. 약사법령에 의하여 약제별 허가사항 또는 신고된 사항
(효능/효과 및 용법/용량 등)대로 사용된 경우
나. 요양급여 약제가 관련 법령 또는 고시 등에서 정한 별도의 적용기준
대로 비급여 약제로 사용된 경우
다. 요양급여 약제가 관련 법령에 따라 별도의 비급여사용승인 절차를
거쳐 그 승인 내용대로 사용된 경우
라. 상기 가목 부터 다목의 약제가 두 가지 이상 함께 사용된 경우
(함께 사용된 약제중 어느 하나라도 상기 가목 부터 다목에 해당하지
않는경우 제외)
- 호르몬 투여, 보신용 투약, 의약외품과 관련하여 소용된 비용
- 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이, 보조기 등
진료 재료의 구입 및 대체비용. 다만, 인공장기 등 신체에 이식되어 그 기능을
대신하는 경우는 보상
- 진료와 무관한각종비용, 의사의 임상적 소견과 관련이 없는 검사비용, 간병비
- 정신 및 행동장애<hp:markpenBegin color="#FFFFFF"/>(F04∼F99)<hp:markpenEnd/>
- <hp:markpenBegin color="#FFFFFF"/>여성생식기의 비염증성 장애로 인한 습관성유산, 불임 및 인공수정관련 <hp:markpenEnd/>
<hp:markpenBegin color="#FFFFFF"/>합병증 (N96∼N98)<hp:markpenEnd/>
- 비만(E66), 요실금(N39.3, N39.4, R32), 직장 또는 항문 질환
(K60∼K62, K64)
- 호르몬 투여, 보신용 투약, 의약외품과 관련하여 소요된 비용
- 외국에 있는 의료기관에서 발생한 의료비
- 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 경우에 실시 또는 사용되는 치료에
인하여 발생한 비급여 의료비 (단순피로 등 약관참고)
- 신체의 필수 기능 개선 목적이 아닌 경우에 실시 또는 사용되는 치료로
인하여 발생한 비급여 의료비(이중검수술, 사시교정, 외모교선 목적의 다리
정맥류 수술 등 약관 참고)
- 예방진료로서 질병, 부상의 진료를 직접목적으로 하지 아니하는 경우에 실시
또는 사용으로 인하여 발생한 비급여 의료비(건강검진 등 약관참고)
- 보험급여시책상 요양급여로 인정하기 어려운 경우 및 그 밖에 건강보험 급여
원리에 부합하지 아니하는 경우에 발생한 비급여 의료비
(친자확인, 불임검사, 보조생식술 등 약관참고)
- 의료법령에 따라 보건복지부장관이 고시한 사용목적, 사용대상, 시술방법
등에맞지 않게 사용된 다음 각 목의 의료기술
가. 「신의료기술의 안전성·유효성 평가결과 고시」[별표1] 신의료기술의 안전성·유효성 평가 결과 고시(단, 목적 및 시술방법의 변경이 경미하여 새로운 신의료기술평가의 대상에 해당하지 않는 경우는 제외)
나. 「평가 유예 신의료기술 고시」 [별표] 평가 유예 신의료기술
다. 「신의료기술의 안전성·유효성 평가결과 고시」[별표2] 제한적의료기술
라. 「신의료기술의 안전성·유효성 평가결과 고시」 [별표3] 혁신의료기술
- 「첨단재생의료 및 첨단바이오의약품 안전 및 지원에 관한 법률」따라 심의
위원회에서 적합 통보를 받은 승인 범위를 벗어나 사용된 첨단재생의료 치료
- 「신의료기술평가에 관한 규칙」 등에 의한 의료기술 재평가 실시 결과 “임상적
이득 대비 위험이 더 크거나 의학적 필요성, 임상적 요구도 및 활용도가 매우 낮다”
또는 “권고하지 않음”으로 평가되고 해당 평가 결과가 「보건의료기술 진흥법」
제4장 및 관련 조항에 따라 설립된 한국보건의료연구원 홈페이지 등을 통해 공개된
지 2개월 이상 경과한 경우
- 그 밖의 보험사 약관에 의거하여 보상하지 않는 손해
★ 기타 보상하지 않는 사항은 보험약관에 따름
【<hp:fwSpace/>(선택1)비중증 비급여 실손의료비】
◾ 보장범위구분
보상금액
입원
산정특례 대상 질환이 아닌 질환의 비급여 의료비(비급여 병실료 제외, 본인이 실제로 부담한 금액)의 50%에 해당하는 금액. 다만 의료기관에서 발생한 비급여 의료비는 1회당 300만원을 한도로 한다.
통원
(외래, 처방조제)
산정특례 대상 질환이 아닌 질환의 통원 1일당(외래 및 처방조제 합산) ‘비급여 의료비(비급여 병실료 제외, 본인이 실제로 부담한 금액)에서<hp:markpenBegin color="#FFFFFF"/> ＜통원의료비 공제금액＞을 차감<hp:markpenEnd/>한 금액 (1년간 통원 100일 한도)
상급병실료
차액
비급여 병실료의 50%(다만, 1일평균금액 10만원을 한도로 하며, 1일 평균금액은 입원기간 동안 비급여 병실료 전체를 총 입원일수로 나누어 산출)
비급여
자기공명영상진단
상해 또는 질병의 치료 목적으로 병원에 입원 또는 통원하여산정특례 대상 질환이 아닌 질환의 비급여 자기공명영상진단(MRI/MRA)을 받은 경우 계약일로부터 매년 200만원 한도 내에서 공제금액을 뺀 금액을 보상
(공제금액 : 1회당 5만원과 보상대상의료비의 50%중 큰 금액)
< 통원의료비 공제 금액>항 목
공제금액
「국민건강보험법」 제42조제1항제1호에 의한 의료기관, 동법 제42조제1항제4호에 의한 보건소･보건의료원･보건지소, 동법
제42조제1항제5호에 의한 보건진료소에서의 외래 및 「국민건강보험법」 제42조제1항 제2호에 의한 약국, 동법 제42조제1항
제3호에 의한 한국희귀･필수의약품센터
에서의 처방･조제
5만원과 보장대상 의료비의 50% 중 큰 금액
<hp:markpenEnd/>
- 입원치료 받던 중 보험기간이 종료되더라도 그 계속 중인 입원에 대하여는 보험기간 종료일로부터 180일까지 보상, 통원치료 받던 중 보험기간이 종료되더라도 그 계속 중인 통원에 대해서는 보험계약 종료일 다음날부터 180일 이내의 통원을 보상하며 최대 90회 한도 내에서 보상 (계속중인 입원 또는 통원의 보상한도는 연간보상한도에서 직전 보험기간 종료일까지 지급한 금액을 차감한 잔여 금액과 연간 보상한(횟수)에서 직전 보험기간 종료일까지 보상한 횟수를 차감한 잔여 횟수를 한도로 적용)
- 실손의료비 중복 가입시 비례보상 ○ 주요 지급 제한(보험자 면책사항) - 급여 실손의료비의 면책사항 적용 - 치과치료
(다만, 안면부 골절로 발생한 의료비는 치아관련 치료를 제외하고 보상)
- 영양제, 비타민제 등의 약제와 관련하여 소요된 비용
(다만 약관상 보상하는 상해 및 질병을 치료함에 있어 아래에 해당하는
경우는 보상)
가. 약사법령에 의하여 약제별 허가사항 또는 신고된 사항
(효능/효과 및 용법/용량 등)대로 사용된 경우
나. 요양급여 약제가 관련 법령 또는 고시 등에서 정한 별도의 적용기준
대로 비급여 약제로 사용된 경우
다. 요양급여 약제가 관련 법령에 따라 별도의 비급여사용승인 절차를
거쳐 그 승인 내용대로 사용된 경우
라. 상기 가목 부터 다목의 약제가 두 가지 이상 함께 사용된 경우
(함께 사용된 약제중 어느 하나라도 상기 가목 부터 다목에 해당하지
않는경우 제외)
- 호르몬 투여, 보신용 투약, 의약외품과 관련하여 소용된 비용
- 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이, 보조기 등
진료 재료의 구입 및 대체비용. 다만, 인공장기 등 신체에 이식되어 그 기능을
대신하는 경우는 보상
- 진료와 무관한 각종비용, 의사의 임상적 소견과 관련이 없는 검사비용,
간병비
- 정신 및 행동장애<hp:markpenBegin color="#FFFFFF"/>(F04∼F99)<hp:markpenEnd/>
- <hp:markpenBegin color="#FFFFFF"/>여성생식기의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산, 불임 및 인공수정관련 <hp:markpenEnd/>
<hp:markpenBegin color="#FFFFFF"/>합병증 (N96∼N98)<hp:markpenEnd/>
- 비만(E66), 요실금(N39.3, N39.4, R32), 직장 또는 항문 질환
(K60∼K62, K64)
- 호르몬 투여, 보신용 투약, 의약외품과 관련하여 소요된 비용
- 외국에 있는 의료기관에서 발생한 의료비
- 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 경우에 실시 또는 사용되는 치료에
인하여 발생한 비급여 의료비 (단순피로 등 약관참고)
- 신체의 필수 기능 개선 목적이 아닌 경우에 실시 또는 사용되는 치료로
인하여 발생한 비급여 의료비(이중검수술, 사시교정, 외모교선 목적의 다리
정맥류 수술 등 약관 참고)
- 예방진료로서 질병, 부상의 진료를 직접목적으로 하지 아니하는 경우에 실시
또는 사용으로 인하여 발생한 비급여 의료비(건강검진 등 약관참고)
- 보험급여시책상 요양급여로 인정하기 어려운 경우 및 그 밖에 건강보험 급여
원리에 부합하지 아니하는 경우에 발생한 비급여 의료비
(친자확인, 불임검사, 보조생식술 등 약관참고)
- 의료법령에 따라 보건복지부장관이 고시한 사용목적, 사용대상, 시술방법
등에 맞지 않게 사용된 다음 각 목의 의료기술
가. 「신의료기술의 안전성·유효성 평가결과 고시」[별표1] 신의료기술의 안전성·유효성 평가 결과 고시(단, 목적 및 시술방법의 변경이 경미하여 새
로운 신의료기술평가의 대상에 해당하지 않는 경우는 제외)
나.「평가 유예 신의료기술 고시」 [별표] 평가 유예 신의료기술
다.「신의료기술의 안전성·유효성 평가결과 고시」 [별표2] 제한적의료기술
라. 「신의료기술의 안전성·유효성 평가결과 고시」 [별표3] 혁신의료기술
- 「첨단재생의료 및 첨단바이오의약품 안전 및 지원에 관한 법률」따라
심의위원회에서 적합 통보를 받은 승인 범위를 벗어나 사용된 첨단재생의료
치료
-「신의료기술평가에 관한 규칙」 등에 의한 의료기술 재평가 실시 결과 “임상적
이득 대비 위험이 더 크거나 의학적 필요성, 임상적 요구도 및 활용도가 매우 낮다”
또는 “권고하지 않음”으로 평가되고 해당 평가 결과가 「보건의료기술 진흥법」
제4장 및 관련 조항에 따라 설립된 한국보건의료연구원 홈페이지 등을 통해 공개
된 지 2개월 이상 경과한 경우
- 그 밖의 보험사 약관에 의거하여 보상하지 않는 손해
★ 기타 보상하지 않는 사항은 보험약관에 따름
【<hp:fwSpace/>(선택2)입원일당】
지 급 사 유
보장금액
비
고
o 질병 또는 상해로 인하여 병원에 1일이상
입원하여 치료를 받은 경우
1일당 3만원
출산포함
○ 보장범위 및 내용
- 상해입원 : 상해의 직접결과로 생활기능 또는 업무능력에 지장을 가져와
<hp:fwSpace/>입원한 경우로서 1회 입원당 365일 한도 일당 지급
- 질병입원 : 보험기간 중 진단 확정된 질병으로 입원 시 1일째 입원일로부터
1일당 365일 한도 일당 지급
○ 지급 제한(보험자 면책사항)
- 피보험자의 정신적 기능장해(기질성 치매 제외), 선천성 뇌질환 및 심신상실
- 성병, 알코올중독, 습관성 약품 또는 환각제의 복용․사용
- 질병을 원인으로 하지 않는 신체검사, 예방접종, 인공유산, 불임시술, 제왕절개수술
- 피로, 권태, 심신허약 등을 치료하기 위한 안정치료비
- 위생관리, 미모를 위한 성형수술 - 치과 질환
【<hp:fwSpace/>(선택2)수술비】
지 급 사 유
보장금액
비
고
o 보험기간 중 진단 확정된 질병 또는 상해의
직접적인 치료를 위하여 「수술분류표」에서 정하는 수술을 받은 경우 1회당 50만원 ○ 보장범위 및 내용
- 수술 : 치료를 직접적인 목적으로 의료기구를 사용하여 생체에 절단, 절제 등의 조작을 가하는 것
- 타보험 가입여부에 관계없이 지급하며 횟수 제한 없이 지급(중복보상)
○ 지급 제한(보험자 면책사항)
- 흡인, 천자 등의 조치 및 신경차단은 제외
- 미용정형상의 수술
- 질병을 직접원인으로 하지 않은 불임수술, 진단 검사(생검, 복강경검사 등)를 위한 수술
【<hp:fwSpace/>(선택2)대장/ 위 폴립진단비】
지 급 사 유
보장금액
비
고
o 보험기간 중 대장/위 양성종양 및 폴립으로
진단된 경우 연간 1회에 한하여 10만원지급
연간1회한
10만원
○ 보장범위 및 내용
- 보험기간 중에 대장 양성종양 및 폴립으로 진단 확정된 경우 연간 1회에
한하여 10만원 지급. 다만, 양성종양 및 폴립이 발생한 부위, 개수 관계없이
연간 1회에 한하여 지급<hp:fwSpace/>
(대장 양성종양 및 폴립으로 분류되는 질병은 분류표에 해당하는 경우를 말함)
<hp:fwSpace/>- 보험기간 중에 위.십이지장 양성종양 및 폴립으로 진단 확정된 경우 연간 1회에 한하여 10만원 지급. 다만, 양성종양 및 폴립이 발생한 부위, 개수와 관계없이 연간 1회에 한하여 지급<hp:fwSpace/>(위.십이지장 양성종양 및 폴립으로 분류되는 질병은 분류표에 해당하는 경우를 말함)
* 대장, 위/십이지장 양성종양/폴립의 진단확정은 조직병리학적 검진, 내시경검사 등에 근거하여 의료법에서 정한 병원에서 의사면허를 가진 자에 의하여 내려짐
[대장 양성종양 및 폴립 분류표]
대상이 되는 항목
분류번호
비고
맹장의 양성 신생물
D12.0
충수의 양성 신생물
D12.1
상행결장의 양성 신생물
D12.2
횡행결장의 양성 신생물
D12.3
하행결장의 양성 신생물
D12.4
구불결장의 양성 신생물
D12.5
상세불명의 결장의 양성 신생물
D12.6
직장구불결장접합부의 양성 신생물
D12.7
직장의 양성 신생물
D12.8
직장폴립
K62.1
결장의 폴립
K63.5
[위,십이지장 양성종양 및 폴립 분류표]
대상이 되는 항목
분류번호
비고
위의 양성 신생물
D13.1
십이지장의 양성 신생물
D13.2
위 및 십이지장의 폴립
K31.7
【<hp:fwSpace/>(선택2)치아보존치료비】
치료항목
보험금 지급액
지급한도
o 보험기간 중 상해 또는 질병으로 인하여
치아보존치료(레진, 인레이/온레이, 크라운,
글래스아이노머)를 받은경우
개당 10만원
연간3개
○ 지급한도는 치료항목에 해당하는 치료를 받은 치아개수를 합산한 통합한도를 말합니다.
Ⅴ. 기
타
○ 보험가입에 필요한 개인정보가 타 용도로 사용되었을 시 공급사(보험사)에 민․형사상 책임이 있음(개인정보에 관한 법률 준수)
○ 낙찰보험사는 감독관청 인가서류(보험약관, 사업방법서, 감독관청 접수증 사본, 대표자 명의의 지급여력 산출기초자료 및 지급 여력비율 증빙자료)를 제출
○ 기타 자세한 사항은 합천군청 행정과 혁신후생담당에 문의
- 전화 055-930-3072 FAX 055-930-3069, e-mail: [email protected]