===== 2026년 단체상해보험 공고문.pdf =====
김해시도시개발공사 공고 제2026-163호
용
용역
역 입
입찰
찰 공
공고
고
1
입찰에 부치는 사항
가. 용 역 명: 2026년 임직원 단체상해보험 가입
나. 기초금액: 금131,307,300원(금일억삼천일백삼십만칠천삼백원)부가가치세 면세
다. 가입기간: 2026. 11. 1. ~ 2027. 10. 31(1년간)
라. 가입대상 및 범위: 과업지시서 참조(인원수 및 평균연령은 변동 될 수 있음)
※ 본 사업은 부가가치세법에 의하여 부가가치세 면세대상 사업입니다.
2 견적서 제출기간
가. 공 고 일: 2026. 10. 13.(화)
나. 제출기간: 2026. 10. 16.(금) 10:00 ~ 2026. 10. 21.(수) 10:00
※ 투찰마감시간이 임박하여 투찰할 경우 여러 업체의 집중 투찰로 인하여 정상적인 투찰이 불가한 경우가 종종 발생
되오니 가급적 투찰마감 2시간이전에 투찰하시기 바랍니다.
3 개찰일시 및 장소
가 . 2026. 10. 21.(수 ) 11:00 우 리 공 사 입 찰 집 행 관 PC
※ 전산장애 발생 시 개찰시간이 다소 늦어지거나 연기될 수 있습니다.
4 참가자격
【공고일 현재 지방자치단체를 당사자로 하는 계약에 관한 법률 시행령 제13조 및 같은 법
시행규칙 제14조에 따른 자격을 갖춘 자로서 아래의 자격을 모두 갖추어야 합니다. 】
가. 「보험업법」 제4조의 규정에 의한 허가를 받아 생명보험업(생명보험)[업종코드: 3823]
손해보험업(기타보험)[업종코드:3833], 제3보헙업(기타보험) 업종코드[3837]으로 허가를 받고
공고일 현재 입찰참가 등록한 업체
나. 「보험업법」제123조 및 같은 법 시행령 제65조 제2항 제1호에 따라 기준 지급여력 비율
(최근금융감독위원회에 제출한 자료 기준)이 150% 이상(공동수급 시 공동수급업체도 포함)인
업체이어야 합니다.
다. 최근 1년 이내 감독관청으로부터 경영개선 명령을 받은 보험사에 대하여는 원칙적으로
입찰 참가 자격을 제한함(단, 경영개선 명령을 받은 보험사가 입찰에 참여하고자 할 때
에는 감독관청으로부터 경영개선 통과안을 입찰일 전일까지 재무회계팀으로 제출 하여야함)
라. 상기조건을 충족하는 보험사간 공동수급(공동이행방식, 분담이행방식)이 가능하며, 대표사
포함하여 3개사 이내로 구성하여 입찰에 참여할 수 있으며, 이 경우 대표 보험사가 입찰
참가 신청을 하여야 합니다.
마. 공동도급시 대표사는 입찰참가자격에 해당되고 분담(출자)비율이 가장 많은 자이어야 합니다.
※ 공동수급협정서 제출: 2026. 10. 20. 18:00까지 반드시 국가종합전자시스템(나라장터)를 이용하여
제출하여야 합니다.
바. 본 용역은 전자입찰방식으로 등록업체로 집행되므로 국가종합전자조달 입찰이용자 등록을
필한 업체이어야 하며, 미 등록업체는 입찰집행일 전일까지 국가종합전자 조달서비스
센터 또는 각 지방조달청에 입찰참가이용자 등록을 하여야 합니다.
※ 본 입찰은「중소기업제품 구매촉진 및 판로지원에 관한 법률 시행령」제2조의 3 및 중소기
업제품 공공구매제도 운영요령(중소벤처기업부 고시)에 따라 중소기업자 우선 조달계약 예
외 대상에 해당됩니다.
※ 미 자격자가 입찰에 참가 또는 고의로 무효의 입찰을 한 자에 해당한다고 판단될 경우에는 관계규
정에 따라 부정당업자로 제재할 수 있습니다.
또한 입찰에 참가하고자 하는 자, 특히 입찰대리인은 반드시 입찰참가업체의 임ㆍ직원이
어야 합니다. 「지방계약법」 시행규칙 제42조제5호에 따른 변경등록을 하지 않은 입찰자의
입찰은 무효입니다.
※ 「지방계약법」 제31조의5 및 같은 법 시행령 제93조에 따라 조세포탈 등을 한 자로서 유죄판결
이 확정될 날부터 2년이 지나지 아니한 자는 입찰에 참여 할 수 없습니다.
5 입찰 및 낙찰방법
가. 본 입찰은 총액입찰, 전자입찰, 적격심사대상 용역입니다.
6 적격심사 및 낙찰자결정
가. 예정가격은 기초금액을 기준으로 ±3％ 범위 내에서 복수예비가격 15개를 작성, 입찰에 참여
하는 각 업체가 추첨(2개씩 선택)한 번호 중 가장 많이 선택된 4개의 복수예비 가격을 산술
평균한 금액으로 결정됩니다.
나. 예정가격 이하로서 예정가격 대비 낙찰하한율(87.745%) 이상 최저가 입찰자부터 순서대로
계약이행능력을 심사하며, 적격심사기준 「경상남도 일반용역 적격심사 세부기준」,「별표1」
4. 추정가격 2억원 미만인 용역 평가기준에 의하여 적격심사하여 종합평점이 95점이상인
자를 낙찰(예정)자로 결정합니다.
다. 경영상태 평가는 신용평가등급 또는 재무비율로 평가합니다.
※ 기준비율은 최근년도에 한국은행에서 발행한 기업경영분석 통계자료의 업종비율을 적용 합니다.
라. 2인 이상 동일가격 입찰 낙찰자 결정시 전자조달시스템을 통해 자동으로 추첨하는 방식
(전차입찰특별유의서 제15조)을 적용합니다.
마. 적격심사대장자로 통보받은 업체는 통보를 받은 날로부터 7일 이내에 적격심사서류를
제출하여야 합니다.
바. 낙찰자는 낙찰자 결정 또는 국가종합전자조달시스템(G2B) 전자계약서(초안) 통지를 받은
날로부터 10일 또는 통지받은 일자 이내에 (전자)계약을 체결하여야 합니다.
7 입찰에 관한 서류 열람
가. 입찰참가자는 입찰공고문, 전자입찰유의서, 과업지시서, 제작시방서 등 입찰에 필요한 모든
사항을 완전히 숙지하고 입찰에 응하여야하며, 이를 숙지하지 못하여 발생한 불이익은 입찰
참가자에게 있습니다.
8 입찰보증금 납부 및 국고귀속
가. 지방자치단체를 당사자로 하는 계약에 관한법률시행령 제 38조의 규정에 의하여 입찰보증금
납부는 조달청 전자입찰서의 “입찰보증금 지급각서”로 갈음합니다.
9 입찰무효
가. 지방자치단체를 당사자로 하는 계약에 관한 법률 시행령 제39조 및 동법시행
규칙 제42조에 해당하는 경우는 입찰을 무효로 합니다.
10 기타 참고사항
가. 견적 제출 참가자는 용역입찰유의서, 용역일반조건 및 특수조건, 기타 입찰에 필요한 모든
사항을 완전히 숙지하고 입찰에 응하여야 하며, 이를 숙지하지 못하여 발생한 불이익은
입찰참가자에게 있습니다.
나. 참가신청은 별도 신청하지 않아도 됩니다.
다. 본 견적 제출에 참가하는 모든 업체는 청렴계약이행을 위한 입찰특별유의서 제2조 제1항에
의거 청렴계약 이행 각서를 제출한 것으로 간주합니다. 본 입찰의 낙찰자로 선정된 업체는
청렴계약 이행서약서를 제출하여야 합니다.
라. 참가 수수료는 없습니다.
마. 계약상대자는 대금청구 시에는 1.25%에 해당하는 경상남도 지역개발채권을 소화 하여야
합니다.
바. 전자견적 제출 참가 희망업체의 전산장비 준비 부족 등의 사유로 전자입찰등록 및 투찰이
곤란할 경우에는 투찰시간 마감 24시간 이전에 국가종합전자조달콜센터 (1588-0800)에 문의
하여 주시기 바라며, 문의를 하지 않아 발생되는 모든 책임은 입찰참가자에게 있습니다.
사. 본 건은 전자입찰 입찰자 신원확인제도가 적용됨에 따라 개인인증서를 보유한 대표자
또는 입찰대리인만이 견적서 제출이 가능합니다.
아. 공고안 및 입찰결과는 국가종합전자조달시스템 홈페이지(www.g2b.go.kr),
김해시도시개발공사 홈페이지 (www.ghdc.or.kr)에 게재됩니다.
자. 기타 상세한 문의에 관한 사항
- 입찰에 관한 사항: 재무회계팀 김경록 (055-320-0455)
- 용역에 관한 사항: 안전감사팀 박지후 (055-320-0416)
- 입찰서 제출 안내: 조달청 콜센터(1588-0800)
2026년 10월 13일 김해시도시개발공사재무관
===== 2026년 김해시도시개발공사 임직원 단체상해보험 입찰조건 및 유의서.hwp =====
2026년도 김해시도시개발공사 「선택적 복지제도」
단체보험 약관에 따른 입찰조건 및 유의서 Ⅰ. 계약 일반에 관한 사항 ○ 보험종류
- 생명/상해(등급별 장해 포함)보장, 암/특정질병 진단비
- 입원(통원)의료비, 입원일당, 수술비
○ 계약기간: 2026. 11. 1. 00:00～2027. 10. 31. 24:00
○ 가입대상: 김해시도시개발공사 540명(휴직자 포함)
※ 1급: 사무직 근무자
2급: 기술직 근무자, 체육시설 관리&운영직 근무자, 체육시설 강사
3급: 운전직 근무자
※ 평균연령 적용(기준일자: 2026. 11. 1.자)
유형 인원 1항) 실손형 2항) 비실손형 평균연령(세) 전체 1항) 실손형 2항) 비실손형 남자 1급 61명 15명 46명 45.35 51.03 44.94 2급 287명 51명 236명 3급 10명 5명 5명 소계 358명 71명 287명 여자 1급 31명 12명 19명 45.46 45.58(개별) 45.44 2급 151명 21명 130명 소계 182명 33명 149명 합계 540명 104명 436명
(가입 대상인원 및 평균 연령은 계약일 기준으로 다소 증감될 수 있음)
※ 생명/상해, 암/특정질병 진단 ☞ 전 직원 가입
실손형 / 비실손형 ☞ 선택형 담보(택1)
※ 선택적 복지제도 적용대상자에 대한 보험 가입제한(인수거부) 없음
○ 입찰방법: 조달청 보험관련 용역 일반(총액) 최저가 낙찰제(낙찰하한율 87.745% 이상)
○ 보장범위: 계약기간동안 업무 여부 관계없이 24시간 보장
○ 보험료 적용: 김해시도시개발공사 소속직원 남녀 성별 평균보험료 적용
○ 보험료 납부: 보험 계약일로부터 즉시 납부원칙. 단, 예산 사정에
따라 보험 개시일로부터 1개월 이내 납부 가능
○ 사업설명회: 제안요청서로 갈음(별도의 사업설명회 없음)
Ⅱ. 입찰 참가자격
○ 보험업법 및 특별법에 따라 보험업(공제포함)을 영위하는 사업자
○ 보험사간 공동수급 컨소시엄 구성 가능
- 보험사간 컨소시엄 구성 시에는 대표 보험사를 선정하고, 보험계약
및 보험료지급 등 모든 행정사항은 대표보험사가 처리토록 조치
- 보험지급에 관한 사항은 해당보험사가 책임지고 이행
○ 입찰공고일 현재 기준대비 지급여력 비율 100% 이상인 사업자
○ 감독관청으로부터 경영개선 명령을 받은 보험사에 대하여는 입찰
참가자격 제한
- 단, 경영개선 명령을 받은 보험사가 입찰에 응하고자 할 때는 감독
관청으로부터 경영개선 통과 안을 입찰서류에 동봉하여 제출하여야 함
Ⅲ. 보험종류별 계약 조건 【 생명/상해 보장보험 】 ○ 보장범위 및 내용 보험종목 보 험 금 보장 내용 상해사망 및 후유장애 1억원 1. 상해사망 – 교통상해사망 포함 (24시간상해손해확장보장특약추가) 2. 상해후유장해(3%~100%) (24시간상해손해확장보장특약추가) 질병사망 및 후유장애 5천만원 1. 질병사망시 2. 질병 80%이상 후유장애시 사망(질병,상해)보험금
1) 보험기간 내 업무중․업무외 모든 상해사고에 대해 본인 과실유무에 상관없이 100% 보장
2) 타 제도 및 타 보험에 의한 보상과 관계없이 진단비용은 중복보상
3) 질병으로 사망시 질병사망 보험금 지급
4) 질병으로 진단 확정된 경우 장해분류표에서 정한 장해지급률이 80%이상 시질병후유장해보험금 지급
5) 지급제한(면책사항)
- 피보험자, 수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우
- 전쟁, 기타 변란시 보험금은 금융감독위원회 인가를 거쳐 감액
상해후유장해 보험금
1) 보험기간 내 업무중 ․ 업무외 모든 상해사고에 대해 본인 과실유무에 상관없이 100% 보장
2) 타 제도 및 타 보험에 의한 보상과 관계없이 진단비용은 중복보상
3) 상해사고(자동차, 산재사고 포함)로 인한 후유장해 발생시 지급율에 따라 보상 (100%~3%)
4) 지급제한(면책사항)
- 피보험자, 수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우
- 전쟁, 기타 변란시 보험금은 금융감독위원회 인가를 거쳐 감액
- 보험기간 전 발생한 상해사고로 인한 후유장해 발생 시
【 암 진단보험 】 ○ 보장범위 및 내용 보험종목 보 험 금 보장 내용 암 진단 (최초 1회에 한함) 1천만원 암 진단 확정 시 갑상선암, 경계성종양 30% 갑상선암, 경계성 종양으로 진단 확정 시 상피내암, 기타피부암 10% 상피내암, 기타피부암으로 진단 확정 시
- 암 진단: 일반 암 또는 갑상선암, 경계성종양, 상피내암, 기타피부암으로 진단 확정된 경우 해당 지급률에 따라 지급
(암 100%, 갑상선암·경계성종양 30%, 상피내암·기타피부암 10%)
- 동일인의 암 진단 보험금 지급 후 상이한 암 진단 시 추가 보상
- 타 제도에 의한 보상과 관계없이 중복보상
- 보험기간 중 진단된 암에 한함(최초 1회 진단만 보장하며, 전이암 · 재발암은 보장하지 않음), 면책 일(日)수 없음
【 특정질병 진단보험 】 ○ 보장범위 및 내용 보험종목 보 험 금 보장 내용 뇌졸중 진단 (최초 1회에 한함) 1천만원 뇌졸중으로 진단 확정 시 급성심근경색증 진단 (최초 1회에 한함) 1천만원 급성심근경색증으로 진단 확정 시
- 뇌졸중 진단: 뇌졸중으로 진단 확정된 경우 지급
- 급성심근경색증 진단: 급성심근경색증으로 진단확정 된 경우 지급
- 동일인의 특정질병 진단 보험금 지급 후 상이한 특정질병 진단 시 추가 보상
- 타 제도에 의한 보상과 관계없이 중복보상
- 보험기간 중 진단된 경우에 한함(최초 1회 진단만 보장하며, 재진단은 보장하지 않음), 면책 일(日)수 없음
【 급여의료비(상해/질병) 】 ☜ 실손형 선택자
○ 보장내용 지급사유 보장금액
비
고
상해 또는 질병으로 입통원하여 치료를 받은 경우 입통원 합산 1천만원 (통원 10만원한도) 자기부담율 20% ○ 보장범위 및 내용 구 분 보상금액 입원 (입원실료,입원제비용,입원수술비)
국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정한 의료급여 중 본인부담금의 80% 해당액
통원 (외래제비용, 외래수술비, 처방조제비)
통원 1회당(외래 및 처방조제 합산) 국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정한 의료급여 중 본인부담금에서 ＜통원의료비 공제금액＞을 차감하고 외래의 보험가입금액을 한도로 보상
<통원의료비 공제 금액> 항 목 공제금액
「의료법」 제3조 제2항에 의한 의료기관(동법 제3조의3에 의한 종합병원은 제외), 「국민건강보험법」 제42조제1항제4호에 의한 보건소‧보건의료원‧보건지소, 동법 제42조제1항제5호에 의한 보건진료소에서의 외래 및 「국민건강보험법」 제42조제1항제2호에 의한 약국, 동법 제42조제1항제3호에 의한 한국희귀･필수의약품센터에서의 처방･조제(의약분업 예외지역 등에서의 약사의 직접 조제 포함)
1만원과 보장대상 의료비의 20% 중 큰 금액
「국민건강보험법」 제42조 제2항에 의한 전문요양기관, 「의료법」 제3조의4에 의한 상급종합병원, 동법 제3조의3에 의한 종합병원에서의 외래 및 그에 따른 「국민건강보험법」 제42조제1항제2호에 의한 약국, 동법 제42조제1항제3호에 의한 한국희귀･필수의약품센터에서의 처방･조제
2만원과 보장대상 의료비의 20% 중 큰 금액
- 연간 보험 가입금액은 상해 및 질병 급여에 대하여 입원과 통원의 보상금액을 합산하여 1천만원 이내에서 보상
- 통원의 경우 상해 및 질병 급여에 대하여 통원 1회당 10만원 이내에서 보상
- 기왕증 및 현증자 보장(현증자는 감독관청 규정에 따름)
- 「국민건강보험법」제5조, 제53조, 제54조에 따라 요양급여 또「의료급여법」제4조, 제15조, 제17조에 따라 의료급여를 적용받지 못하는 경우에는 의료비 중 본인이 실제로 부담한 금액(통원의 경우 본인이 실제로 부담한 금액에서 <통원의료비 공제금액>을 뺀 금액)의 40%를 연간 가입금액 한도 내에서 보상
- 출산 및 치료 목적의 산부인과 보장
- 입원치료 받던 중 보험기간이 만료되더라도 그 계속 중인 입원에 대하여는 보험기간 종료일부터 180일까지 의료비 보상
- 실손의료비 중복 가입시 비례보상 ○ 지급제한(면책사항)
- 계약자, 피보험자, 수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우
- 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동
- 피보험자가 정당한 이유없이 입원기간 중 의사의 지시를 따르지 않거나 의사가 통원치료가 가능하다고 인정함에도 피보험자 본인이 자의적으로 입원하여 발생한 입원의료비
- 피보험자가 정당한 이유없이 통원기간 중 의사의 지시를 따르지 않아 발생한 통원의료비
- 국민건강보험법에 따른 요양급여 중 본인부담금의 경우 국민건강보험 관련 법령에 따라 국민건강보험공단으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(본인부담금 상한제)
- 응급의료에 관한 법률 및 동법 시행규칙에서 정한 응급환자에 해당하지 않는 자가 동법 제26조 권역응급의료센터 또는 「의료법」제3조의4에 따른 상급종합병원 응급실을 이용하면서 발생한 응급의료관리료로서 전액본인부담금에 해당하는 의료비
- 자동차보험(공제포함) 또는 산재보험에서 보상받는 의료비. 다만, 보상 외 본인부담의료비가 발생한 경우 약관에 따라 보상
- 정신 및 행동장애(F04∼F99). 다만, F04∼F09, F20∼F29, F30∼F39, F40∼F48, F51, F90∼F98과 관련한 치료에서 발생한 「국민건강보험법」에 따른 요양급여에 해당하는 의료비는 보상합니다.
- 여성생식기의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산, 불임 및 인공수정관련 합병증(N96∼N98) 으로 발생한 의료비 중 전액본인부담금 및 보험가입일로부터 2년 이내에 발생한 의료비
- 선천성 뇌질환(Q00∼Q04)
- 성장호르몬제 투여에 소요된 비용으로 부담한 전액본인부담금
- 사람면역결핍바이러스(HIV) 감염으로 인한 치료비(다만, 「의료법」에서 정한 의료인의 진료상 또는 치료중 혈액에 의한 HIV 감염은 해당 진료기록을 통해 객관적으로 확인되는 경우는 보상합니다)
- 직업, 직무 또는 동호회 활동 목적으로 아래 열거된 행위로 인한 상해
1) 모터보트ㆍ자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 행사(이를 위한 연습을 포함) 또는 시운전
2) 전문등반(암벽, 빙벽 등 특수한기술이 필요한 등반), 글라이더 조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩
3) 선박 승무원, 어부, 사공, 그 밖에 직무상 선박에 탑승한 경우의 사고
- 해당 법률(보험업 등)이나 보험사 약관에 의거하여 보상하지 않는 손해
【 비급여의료비(중증) 】 ☜ 실손형 선택자
- (중증)비급여실손의료비(상해,질병) / (중증)3대비급여의료비
○ 보장내용 지급사유 보장금액
비
고
상해 또는 질병으로 입통원하여 치료를 받은 경우 (3대 비급여 제외)
입통원 합산 1천만원 (통원 10만원한도) 자기부담율 30%
상해 또는 질병으로 입통원하여 3대 비급여 치료를 받은 경우
도수치료 등 350만원, 비급여주사 250만원, 비급여 자기공명영상진단 300만원 자기부담율 30% (최저 3만원) ○ 보장범위 및 내용 구 분 보상금액 입원
비급여 의료비(비급여 병실료 제외, 본인이 실제로 부담한 금액)의 70%에 해당하는 금액
상급종합병원 ·종합병원의 상해 ·질병 및 3대 비급여 의료비(3대 비급여 중 근골격계 이학요법치료 ·체외충격파치료 및 주사료 관련 비급여 의료비는 제외) 중 공제금액이 계약일 또는 매년 계약해당일로부터 기산하여 연간 500만원을 초과하는 때에는 500만원까지 공제
통원 (외래, 처방조제)
통원 1회당(외래 및 처방조제 합산) 비급여 의료비(비급여 병실료 제외, 본인이 실제로 부담한 금액)에서 ＜통원의료비 공제금액＞을 차감한 금액 (1년간 통원 100회 한도)
상급병실료 차액
비급여 병실료의 50%(다만, 1일평균금액 10만원을 한도로 하며, 1일 평균금액은 입원기간 동안 비급여 병실료 전체를 총 입원 일수로 나누어 산출)
*3대비급여 도수치료 등 (근골격계 이학요법치료, 체외충격파치료)
“근골격계이학요법치료·체외충격파치료”로 인하여 본인이 실제로 부담한 비급여의료비(행위료, 약제비, 치료재료대 포함)
계약일 또는 매년 계약 해당일로부터 1년 단위로 각 상해·질병 치료행위를 합상한여 350만원이내에서 50회까지 보상
(공제금액 : 1회당 3만원과 보상대상의료비의 30%중 큰 금액)
*3대비급여 주사료
주사치료를 받아 본인이 실제로 부담한 비급여의료비
계약일 또는 매년 계약 해당일로부터 1년 단위로 각 상해·질병 치료행위를 합산하여 250만원이내에서 50회까지 보상
(공제금액 : 1회당 3만원과 보상대상의료비의 30%중 큰 금액)
*3대비급여 자기공명영상진단
자기공명영상진단을 받아 본인이 실제로 부담한 비급여의료비(조영제, 판독료포함)
계약일 또는 매년 계약 해당일로부터 1년 단위로 각 상해·질병 치료행위를 합상한여 300만원이내에서 보상
(공제금액 : 1회당 3만원과 보상대상의료비의 30%중 큰 금액)
<통원의료비 공제 금액> 항 목 공제금액
「국민건강보험법」 제42조제1항제1호에 의한 의료기관, 동법 제42조제1항제4호에 의한 보건소･보건의료원･보건지소, 동법 제42조제1항제5호에 의한 보건진료소에서의 외래 및 「국민건강보험법」 제42조제1항 제2호에 의한 약국, 동법 제42조제1항 제3호에 의한 한국희귀･필수의약품센터 에서의 처방･조제
3만원과 보장대상 의료비의 30% 중 큰 금액
【 비급여의료비(비중증) 】 ☜ 실손형 선택자
- (비중증)비급여실손의료비(상해,질병) / (비중증) 자기공명영상진단
○ 보장내용 지급사유 보장금액
비
고
상해 또는 질병으로 입통원하여 치료를 받은 경우
(자기공명영상진단 제외) 입통원 합산 2백만원 (통원 10만원한도) 자기부담율 50%
상해 또는 질병으로 입통원하여 비급여 자기공명영상진단을 받은 경우
연간 200만원 한도 자기부담율 50% (최저 5만원) ○ 보장범위 및 내용 구 분 보상금액 입원
비급여 의료비(비급여 병실료 제외, 본인이 실제로 부담한 금액)의 50%에 해당하는 금액.
다만, 「의료법」제 3조제2항에 의한 의료기관(동법 제3조의3에 의한 종합병원은 제외)에서 발생한 비급여 의료비는 1회당 300만원 한도.
통원 (외래, 처방조제)
통원 1일당(외래 및 처방조제 합산) 비급여 의료비(비급여 병실료 제외, 본인이 실제로 부담한 금액)에서 ＜통원의료비 공제금액＞을 차감한 금액 (1년간 통원 100일 한도)
상급병실료 차액
비급여 병실료의 50%(다만, 1일 평균금액 10만원을 한도로 하며, 1일 평균금액은 입원기간 동안 비급여 병실료 전체를 총 입원 일수로 나누어 산출)
*3대비급여 자기공명영상진단
자기공명영상진단을 받아 본인이 실제로 부담한 비급여의료비(조영제, 판독료포함)
계약일 또는 매년 계약 해당일로부터 1년 단위로 각 상해·질병 치료행위를 합산하여 200만원이내에서 보상
(공제금액 : 1회당 5만원과 보상대상의료비의 50%중 큰 금액)
<통원의료비 공제 금액> 항 목 공제금액
「국민건강보험법」 제42조제1항제1호에 의한 의료기관, 동법 제42조제1항제4호에 의한 보건소･보건의료원･보건지소, 동법 제42조제1항제5호에 의한 보건진료소에서의 외래 및 「국민건강보험법」 제42조제1항 제2호에 의한 약국, 동법 제42조제1항 제3호에 의한 한국희귀･필수의약품센터 에서의 처방･조제
5만원과 보장대상 의료비의 50% 중 큰 금액
- 연간 보험가입금액은 상해 및 질병 비급여에 대하여 입원과 통원의 보상금액을 합산하여 2백만원 이내에서 보상
- 통원의 경우 상해 및 질병 비급여에 대하여 통원 1회당 10만원 이내에서 보상
- 출산 및 치료 목적의 산부인과 보장(약관에 따름)
- 국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정한 의료급여 중 상해 또는 질병으로 인한 외래 및 처방조제비
- 「국민건강보험법」제5조, 제53조, 제54조에 따라 요양급여 또「의료급여법」제4조, 제15조, 제17조에 따라 의료급여를 적용받지 못하는 경우에는 의료비 중 본인이 실제로 부담한 금액(통원의 경우 본인이 실제로 부담한 금액에서 <통원의료비 공제금액>을 뺀 금액)의 40%를 연간 가입금액 한도 내에서 보상
- 입원치료 받던 중 보험기간이 종료되더라도 그 계속 중인 입원에 대하여는 보험기간 종료일로부터 180일까지 보상, 통원치료 받던 중 보험기간이 종료되더라도 그 계속 중인 통원에 대해서는 보험계약 종료일 다음날부터 180일 이내의 통원을 보상하며 최대 90회 한도 내에서 보상 (계속중인 입원 또는 통원의 보상한도는 연간보상한도에서 직전 보험기간 종료일까지 지급한 금액을 차감한 잔여 금액과 연간 보상한도(횟수)에서 직전 보험기간 종료일까지 보상한 횟수를 차감한 잔여 횟수를 한도로 적용)
- 실손의료비 중복 가입시 비례보상
- 도수치료·체외충격파치료·증식치료의 각 치료횟수를 합산하여 최초 10회 보장하고, 이후 객관적이고 일반적으로 인정되는 검사결과 등을 토대로 증상의 개선, 병변호전 등이 확인된 경우에 한하여 10회 단위로 연간 50회까지 보상
- 비급여 주사료에서 항암제, 항생제(항진균제 포함), 희귀의약품을 위해 사용된 비급여 주사료는 실손의료비 상해, 질병 비급여 약관에서 보상
○ 보상하지 않는 사항 (면책사항) - 급여 실손의료비의 면책사항 적용
- 치과치료(다만, 안면부 골절로 발생한 의료비는 치아관련 치료를 제외하고 보상)
- 영양제, 비타민제 등의 약제와 관련하여 소요된 비용(다만 약관상 보상하는 상해 및 질병을 치료함에 있어 아래에 해당하는 경우는 보상)
가. 약사법령에 의하여 약제별 허가사항 또는 신고된 사항(효능/효과 및 용법/용량 등)대로 사용된 경우
나. 요양급여 약제가 관련 법령 또는 고시 등에서 정한 별도의 적용기준 대로 비급여 약제로 사용된 경우
다. 요양급여 약제가 관련 법령에 따라 별도의 비급여사용승인 절차를 거쳐 그 승인 내용대로 사용된 경우
라. 상기 가목 부터 다목의 약제가 두 가지 이상 함께 사용된 경우(함께 사용된 약제 중 어느 하나라도 상기 가목 부터 다목에 해당하지 않는 경우 제외)
- 호르몬 투여, 보신용 투약, 의약외품과 관련하여 소용된 비용
- 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이, 보조기 등 진료 재료의 구입 및 대체비용. 다만, 인공장기 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신하는 경우는 보상
- 진료와 무관한 각종비용, 의사의 임상적 소견과 관련이 없는 검사비용, 간병비
- 정신 및 행동장애(F04∼F99)
- 여성생식기의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산, 불임 및 인공수정관련 합병증(N96∼N98)
- 비만(E66), 요실금(N39.3, N39.4, R32), 직장 또는 항문 질환(K60∼K62, K64)
- 호르몬 투여, 보신용 투약, 의약외품과 관련하여 소요된 비용
- 외국에 있는 의료기관에서 발생한 의료비
- 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 경우에 실시 또는 사용되는 치료에 인하여 발생한 비급여 의료비 (단순피로 등 약관참고)
- 신체의 필수 기능 개선 목적이 아닌 경우에 실시 또는 사용되는 치료로 인하여 발생한 비급여 의료비(이중검수술, 사시교정, 외모교선 목적의 다리 정맥류 수술 등 약관 참고)
- 예방진료로서 질병, 부상의 진료를 직접목적으로 하지 아니하는 경우에 실시 또는 사용으로 인하여 발생한 비급여 의료비(건강검진 등 약관참고)
- 보험급여시책상 요양급여로 인정하기 어려운 경우 및 그 밖에 건강보험급여 원리에 부합하지 아니하는 경우에 발생한 비급여 의료비(친자확인, 불임검사, 보조생식술 등 약관참고)
- 해당 법률(보험업 등)이나 보험사 약관에 의거하여 보상하지 않는 손해
【 입원일당 / 수술비 】 ☜ 비실손형 선택자
○ 보장범위 및 내용 보험종목 보 험 금
비
고
입원일당 1일당 3만원 180일 한도 수술비 50만원 수술 1회당 입원일당 ○ 보장 범위
- 보험기간 중 발생한 상해 또는 질병으로 입원하였을 경우 입원 하루당 3만원 지급
- 하나의 사고당 180일 한도로 지급 - 면책기간 없이 입원 당일부터 지급
- 건강검진 없이 기왕증자, 현증자 모두 포함
- 계약기간 내 업무 중 ․ 업무 외를 불문 모든 보험사고에 대해 본인과실 유무에 상관없이 보장
- 동일인에게 상이한 지급 사유 발생 시에도 중복 보상
- 타 제도에 의한 보상과 관계없이 중복보상 ○ 지급 제한(보험자 면책사항)
- 피보험자의 기질성 치매를 제외한 정신적 기능장해, 선천성 뇌질환 및 심신상실
- 성병
- 알코올중독, 습관성 약품 또는 환각제의 복용 및 사용
- 질병을 원인으로 하지 않는 신체검사, 예방접종, 인공유산, 불임시술, 제왕절개수술
- 위생관리, 미모를 위한 성형수술 - 정상분만, 치과질환 수술비 ○ 보장 범위
- 보험기간 중 질병 또는 상해의 치료를 직접적인 목적으로 수술을 받았을 경우 50만원 보험금 정액 지급
- 여러 수술을 하였을 경우라도 동일한 신체부위가 아닐 경우 수술 종류에 따라 중복 지급
- 건강검진 없이 기왕증자, 현증자 모두 포함
- 타 보험 가입여부와 상관없고, 횟수 제한 없이 지급(중복보상)
○ 지급 제한(보험자 면책사항)
- 미용·성형상의 수술, 질병을 직접 원인으로 하지 않은 불임수술, 진단 검사(생검, 복강경 검사 등)를 위한 수술 등은 제외
Ⅳ. 가입변경자 계약사항
○ 가입자의 신규, 해지 등 변경사항은 매월 계약 보험사에 통보
○ 보험효력 발생일 : 인사발령 또는 변동사유 발생일자
○ 보험료 정산 : 인사발령(변동사유 발생) 일자를 기준으로 소급하여 정산
- 신규발령 및 전입자
․ 발령일 0시부터 피보험자의 보장은 즉시 개시하고,
보험료 추가납입 등은 계약만기 시점에 정산 - 전출 및 퇴직자
․ 발령일 24시로 피보험자의 보장은 해제하고,
보험료 계약만기 시점에 정산
Ⅴ. 기
타
○ 보험가입에 필요한 개인정보가 타 용도로 사용되었을 시 공급사(보험사)에 민․형사상 책임이 있음(개인정보 보호에 관한 법률 준수)
○ 낙찰보험사는 감독관청 인가서류(보험약관, 사업방법서, 감독관청 접수증 사본, 대표자 명의의 지급여력 산출기초자료 및 지급 여력비율 증빙자료)를 제출