===== 2026년도 임직원 단체상해보험 입찰공고문.hwp =====
서해철도(주) 제202609 - 01호 용 역 입 찰 공 고(재공고) 1. 입찰에 부치는 사항
○ 입찰건명 : 2026년도 임직원 단체상해보험
○ 보험기간 : 단체보험사 확정 및 보험개시일로부터 1년간
○ 가입대상 : 서해철도(주) 임․직원 163명(남 : 130명, 여 : 33명)
○ 보장범위 : 업무시간과 관계없이 365일, 24시간 보장
※ 자세한 사항은 과업내용서(단체보험 계약조건) 등 참고 및 담당자 문의
○ 기초금액 : 금66,349,500원(금육천육백삼십사만구천오백원, 부가가치세 면세)
※ 부가가치세법 제26조 제1항 11호에 의거 부가가치세를 면제합니다.
2. 입찰서 제출(투찰) 및 개찰 장소와 일시
공
고
기
간
2026. 09. 08.(화) ～ 2026. 09. 14.(월)
입찰서 제출(투찰기간)
2026. 09. 09.(수) 10:00 ～ 2026. 09. 14.(월) 10:00
개
찰
일
시
2026. 09. 14.(월) 11:00
개
찰
장
소
당사 입찰집행관 PC
(경기도 안산시 단원구 동산로 185, 통합사무소 3층)
3. 입찰 및 계약방식 : 총액입찰, 제한경쟁, 최저가 낙찰, 공동수급, 전자입찰
4. 입찰참가자격 : 다음 조건을 모두 충족하는 자
○ 공고일 현재 지방자치단체를 당사자로 하는 계약에 관한 법률 시행령 제13조의 요건을 갖추고, 보험업법 제4조 및 기타 특별법에 의거 보험업을 영위하는 업체에 한함 (금융위원회의 허가를 받은 외국보험사의 국내지점 포함)
○ 생명보험업(생명보험) 업종코드[3823], 손해보험업(기타보험) 업종코드[3833], 제3보험업(기타보험) 업종코드[3837]로 입찰참가 등록한 업체이어야 하며, 계약 및 보험금 청구의 편의성 제고를 위하여 보험계약 및 그에 따른 제반 행정실무(청구 안내 또는 접수, 정산 등의 계약관리)수행은 본사 이외의 지사(점) 또는 본지사(점) 소속 보험모집인, 보험대리점 등을 통하여 진행할 수 있음
○ 입찰참여시 공동수급(분담이행, 공동이행, 혼합방식) 가능하며, 반드시 국가종합 전자조달시스템을 이용하여 공동수급 협정서를 제출해야 합니다. 자세한 사항은 아래의 5. 공동수급에 관한 사항 참조
○ 공고일 기준 지급여력비율(RBC) 100% 이상인 업체(공동수급시 참여사 모두 포함)
5. 공동수급에 관한 사항
○ 공동수급협정서 제출기한 : 2026. 09. 14.(월) 10:00 까지
※ 미제출업체는 개찰시 사전판정에서 제외
○ 지분율이 가장 높은 보험사를 대표사로 선정하여 행정업무를 총괄 수행하여야 하며,
대표사 및 참여사 모두 상기 자격을 충족하여야 함. 단, 컨소시엄 구성 시 동일보험
사의 중복참여는 불가함
○ 공동수급체 구성원은 대표사 포함하여 5개 이하로 구성하여야 하며, 공동이행방식의
경우 구성원별 계약 참여 최소지분율은 5%이상으로 하여야 합니다.
○ 공동수급체를 중복으로 결성하여 입찰에 참가할 수 없으며 공동수급체 구성원간에
독점규제 및 공정거래에 관한 법률에 의한 계열회사가 아니어야 합니다.
○ 공동수급협정서 제출일 현재 부도․파산․해산․영업정지 등의 상태에 있는 업체는 공동
수급체를 구성할 수 없습니다.
○ 공동수급협정서는 반드시 나라장터를 이용하여 제출하여야 하며, 국가종합전자
조달시스템 전자입찰특별유의서의 규정에 따라 대표사와 공동수급구성원이 각각
제출한 후 이를 대표사가 승인하여야 합니다.
○ 공동수급협정서에 대한 대표사의 승인은 입찰서 제출이전에 이루어 져야 하며,
입찰서 제출 이후에는 공동수급협정서 제출 또는 승인을 할 수 없습니다.
○ 대표사는 나라장터 시스템에서 공동수급협정서 승인 여부를 확인하여야 합니다.
○ 기타 입찰공고문에 명시되지 않은 사항은 지방자치단체 입찰 및 계약집행기준
제7장 공동계약 운영요령에 의합니다.
6. 현장설명
○ 현장설명은 실시하지 아니하며 첨부된 과업내용서 열람으로 갈음합니다.
○ 사업문의 : 기획조정팀 사업담당(☎ 031-5183-2615)
7. 입찰보증금
○ 본 입찰은 조달청 전자입찰로 집행되므로 조달청 전자입찰 이용자 등록을 한 자
만이 입찰에 참여할 수 있으며, 조달청 입찰참가자격 미등록업체는 국가종합조달
시스템 입찰참가자격등록규정에 따라 입찰서 제출 마감일 전일까지 조달청에 입찰
참가 자격 등록을 하여야 합니다.
○ 입찰서 제출 시 입찰보증금(입찰금액의 100분의 5이상)은 지방계약법 시행령 제37조 제1항에 의하여, 입찰보증금 납부는 조달청 전자입찰서의 “입찰보증금 지급각서”로 갈음합니다.
○ 낙찰자가 정당한 사유 없이 낙찰통보 접수일로부터 10일 이내에 계약을 체결하지 아니할 경우에는 관계법령에 따라 입찰보증금(낙찰금액의 1000분의 25)을 당사에 현금으로 납부하여야 하며, 동시에 부정당업자의 입찰참가자격 제한 처분을 받게됩니다.
8. 입찰의 무효
○ 지방자치단체를 당사자로 하는 계약에 관한 법률 시행령 제39조 4항, 동법 시행 규칙 제42조 및 지방자치단체 입찰 및 계약집행기준의 입찰유의서 제2절‘12-다’에 해당되는 입찰은 무효입니다.
○ 입찰에 참가하고자 하는 자는 반드시 입찰참가자격등록증상의 상호 및 대표자(대표자가 다수인 경우 대표자 전원)가 법인등기부등본(법인) 및 사업자등록증(개인)상의 상호, 대표자와 다른 경우에는 입찰참가자격등록증을 변경등록하고 입찰에 참여하여야 하며, 변경등록하지 않고 참여한 입찰은 무효입찰에 해당됩니다.
9. 입찰서 제출
○ 본 입찰은 반드시 나라장터(국가종합전자조달)시스템을 이용하여 제출하여야 합니다.
○ 본 입찰은 지문인식 신원확인 입찰이 적용됩니다. 다만, 지문인식 신원확인 입찰이
곤란한 자는 국가종합전자조달시스템전자입찰특별유의서 제7조 제1항 제6호 및
제7호의 절차에 따라 예외적으로 개인인증서에 의한 전자입찰서 제출이 가능합니다.
○ 전자입찰서의 제출마감시간에 장애가 발생할 수 있으므로 가능한 한 마감 1시간 전
까지 투찰을 완료하여 주시기 바랍니다.
○ 입찰서의 제출확인은 나라장터시스템의 문서함-보낸문서함에서 확인하시기 바랍니다.
10. 예정가격 및 낙찰자 결정방법
○ 예정가격은 기초금액을 기준으로 ±3% 범위내에서 작성된 복수예비가격 15개 중 에서 입찰에 참가하는 각 업체가 추첨한 번호 중 가장 많이 선택된 4개의 복수 예비가격을 산술평균한 금액으로 결정합니다.
○ 본 입찰은 적격심사 대상 용역으로 적격심사기준은「지방자치단체를 당사자로 하는 계약에 관한 법률 시행령」제42조 (재정지출의 부담이 되는 입찰에서의 낙찰자 결정) 및 지방자치단체 입찰 및 계약집행기준(행정안전부 예규), 서울특별시 일반용역 적격심사 세부기준(2024.08.12.) <별표 1-5. 보험용역 적격심사>에 의하며, 적격심사대상자 중 낙찰하한율 47.995% 이상 최저가 입찰자순으로 적격심사를 실시하여 종합평점 85점 이상인 자를 낙찰자로 결정합니다.
- 적격심사 평점 85점 이상을 얻지 못하면 차순위 최저가 입찰자를 같은 방식으로 심사 결정하며, 차순위자에게도 자료제출을 요구할 수 있습니다.
○ 적격심사 평가 방법 1) 당해용역 수행능력(30점) 2) 신인도(+13.5점 ~ -22점) 3) 입찰가격(70점) ○ 적격심사 대상자 제출서류 목록 1) 적격심사 신청서 1부 2) 적격심사 자기평가 및 심사표 1부
3) 지급여력비율 증빙 서류 1부(금융감독원 금융통계정보시스템 조회)
○ 적격심사대상자로 통보받은 자는 통보일로부터 7일 이내에 적격심사 신청서류를 제출하여야 합니다.
○ 동일가격으로 입찰한 자가 2인 이상인 경우에는 추첨(나라장터의“동가입찰 낙찰자 자동추첨프로그램”이용)으로 낙찰자를 결정합니다.
11. 청렴계약 이행서약서 제출
○ 본 입찰에 참가하고자 하는 업체가 입찰서를 제출했을 시 청렴계약입찰특별유의서 및 청렴계약이행특수조건을 준수하겠다는 청렴계약이행서약서를 제출한 것으로 간주하며 최종 낙찰자로 선정된 업체는 대표자가 서명한 청렴계약이행서약서를 계약체결시 제출하여야 합니다. 단, 전자계약시에는 서약서를 전자계약서에 첨부함으로써 서명이 없음에도 불구하고 상호 제출한 것으로 간주합니다.
12. 기타사항
○ 입찰에 참가하고자하는 자는 국가종합전자조달시스템전자입찰특별유의서, 지방자치단체 입찰 및 계약집행기준의 입찰유의서, 지방자치단체 용역계약 일반조건, 청렴계약입찰특별유의서, 청렴계약이행특수조건, 단체보험계약조건 등 기타 입찰에 필요한 모든 사항을 숙지하고 입찰에 참가하여야 하며 숙지하지 못하여 발생하는 책임은 입찰자에게 있습니다.
○ 입찰이 유찰된 경우 재입찰 여부를 확인하고, 재입찰이 가능한 경우 공고된 일시에 재입찰을 할 수 있습니다.
○ 본 입찰은 조달청 국가종합전자조달시스템(나라장터)을 이용한 전자입찰로서 전자
입찰참가희망업체의 전산장비 부족이나 운영 미숙으로 발생되는 모든 책임은 입찰
참가자에게 있습니다.(나라장터 이용안내 문의 : 조달청 정부조달콜센터(1588-0800))
○ 입찰·계약관련 부패 등 서해철도(주) 부조리신고센터 안내
- 서해철도(주) 홈페이지(www.shrail.co.kr) / 고객서비스 / 고객의 소리 /고객의소리
- 신고분야 : 입찰․ 계약․하도급관련 부조리 및 불공정행위, 청렴비리 신고 등
○ 대상자 명단 열람 등 세부사항은 담당자를 통해 문의 바랍니다.
- 사업문의 : 서해철도(주) 기획조정팀 사업담당(☎ 031-5183-2615)
- 계약문의 : 서해철도(주) 기획조정팀 계약담당(☎ 031-5183-2614)
2026년 09월 서해철도주식회사 사장
===== 2026년도 임직원 단체상해보험 입찰공고문.pdf =====
서해철도(주) 제202609 - 01호
5. 공동수급에 관한 사항
○ 공동수급협정서 제출기한 : 2026. 09. 14.(월) 10:00 까지
용 역 입 찰 공 고(재공고)
※ 미제출업체는 개찰시 사전판정에서 제외
○ 지분율이 가장 높은 보험사를 대표사로 선정하여 행정업무를 총괄 수행하여야 하며,
대표사 및 참여사 모두 상기 자격을 충족하여야 함. 단, 컨소시엄 구성 시 동일보험
사의 중복참여는 불가함
1. 입찰에 부치는 사항
○ 입찰건명 : 2026년도 임직원 단체상해보험
○ 보험기간 : 단체보험사 확정 및 보험개시일로부터 1년간
○ 가입대상 : 서해철도(주) 임․직원 163명(남 : 130명, 여 : 33명)
○ 보장범위 : 업무시간과 관계없이 365일, 24시간 보장
※ 자세한 사항은 과업내용서(단체보험 계약조건) 등 참고 및 담당자 문의
○ 기초금액 : 금66,349,500원(금육천육백삼십사만구천오백원, 부가가치세 면세)
※ 부가가치세법 제26조 제1항 11호에 의거 부가가치세를 면제합니다.
○ 공동수급체 구성원은 대표사 포함하여 5개 이하로 구성하여야 하며, 공동이행방식의
경우 구성원별 계약 참여 최소지분율은 5%이상으로 하여야 합니다.
○ 공동수급체를 중복으로 결성하여 입찰에 참가할 수 없으며 공동수급체 구성원간에
독점규제 및 공정거래에 관한 법률에 의한 계열회사가 아니어야 합니다.
○ 공동수급협정서 제출일 현재 부도․파산․해산․영업정지 등의 상태에 있는 업체는 공동
수급체를 구성할 수 없습니다.
○ 공동수급협정서는 반드시 나라장터를 이용하여 제출하여야 하며, 국가종합전자
조달시스템 전자입찰특별유의서의 규정에 따라 대표사와 공동수급구성원이 각각
2. 입찰서 제출(투찰) 및 개찰 장소와 일시
공
고 기 간 입찰서 제출(투찰기간)
～ 2026. 09. 14.(월)
2026. 09. 09.(수) 10:00 ～ 2026. 09. 14.(월) 10:00
2026. 09. 08.(화)
개 찰 일 시 2026. 09. 14.(월) 11:00 개 찰 장 소
당사 입찰집행관 PC
(경기도 안산시 단원구 동산로 185, 통합사무소 3층)
제출한 후 이를 대표사가 승인하여야 합니다.
○ 공동수급협정서에 대한 대표사의 승인은 입찰서 제출이전에 이루어 져야 하며,
입찰서 제출 이후에는 공동수급협정서 제출 또는 승인을 할 수 없습니다.
○ 대표사는 나라장터 시스템에서 공동수급협정서 승인 여부를 확인하여야 합니다.
○ 기타 입찰공고문에 명시되지 않은 사항은 지방자치단체 입찰 및 계약집행기준
제7장 공동계약 운영요령에 의합니다.
6. 현장설명
○ 현장설명은 실시하지 아니하며 첨부된 과업내용서 열람으로 갈음합니다.
3. 입찰 및 계약방식 : 총액입찰, 제한경쟁, 최저가 낙찰, 공동수급, 전자입찰
4. 입찰참가자격 : 다음 조건을 모두 충족하는 자
○ 사업문의 : 기획조정팀 사업담당(☎ 031-5183-2615)
7. 입찰보증금
○ 공고일 현재 지방자치단체를 당사자로 하는 계약에 관한 법률 시행령 제13조의 요
○ 본 입찰은 조달청 전자입찰로 집행되므로 조달청 전자입찰 이용자 등록을 한 자
건을 갖추고, 보험업법 제4조 및 기타 특별법에 의거 보험업을 영위하는 업체에 한
만이 입찰에 참여할 수 있으며, 조달청 입찰참가자격 미등록업체는 국가종합조달
함 (금융위원회의 허가를 받은 외국보험사의 국내지점 포함)
시스템 입찰참가자격등록규정에 따라 입찰서 제출 마감일 전일까지 조달청에 입찰
○ 생명보험업(생명보험) 업종코드[3823], 손해보험업(기타보험) 업종코드[3833], 제3
참가 자격 등록을 하여야 합니다.
보험업(기타보험) 업종코드[3837]로 입찰참가 등록한 업체이어야 하며, 계약 및 보
○ 입찰서 제출 시 입찰보증금(입찰금액의 100분의 5이상)은 지방계약법 시행령 제37
험금 청구의 편의성 제고를 위하여 보험계약 및 그에 따른 제반 행정실무(청구 안내
조 제1항에 의하여, 입찰보증금 납부는 조달청 전자입찰서의 “입찰보증금 지급각
또는 접수, 정산 등의 계약관리)수행은 본사 이외의 지사(점) 또는 본지사(점) 소속
서”로 갈음합니다.
보험모집인, 보험대리점 등을 통하여 진행할 수 있음
○ 낙찰자가 정당한 사유 없이 낙찰통보 접수일로부터 10일 이내에 계약을 체결하지
○ 입찰참여시 공동수급(분담이행, 공동이행, 혼합방식) 가능하며, 반드시 국가종합 전
아니할 경우에는 관계법령에 따라 입찰보증금(낙찰금액의 1000분의 25)을 당사에
자조달시스템을 이용하여 공동수급 협정서를 제출해야 합니다. 자세한 사항은 아래
현금으로 납부하여야 하며, 동시에 부정당업자의 입찰참가자격 제한 처분을 받게
의 5. 공동수급에 관한 사항 참조 됩니다.
○ 공고일 기준 지급여력비율(RBC) 100% 이상인 업체(공동수급시 참여사 모두 포함)
- 1 -
- 2 - 8. 입찰의 무효 2) 적격심사 자기평가 및 심사표 1부
○ 지방자치단체를 당사자로 하는 계약에 관한 법률 시행령 제39조 4항, 동법 시행
규칙 제42조 및 지방자치단체 입찰 및 계약집행기준의 입찰유의서 제2절‘12-다’에
해당되는 입찰은 무효입니다.
○ 입찰에 참가하고자 하는 자는 반드시 입찰참가자격등록증상의 상호 및 대표자
(대표자가 다수인 경우 대표자 전원)가 법인등기부등본(법인) 및 사업자등록증
(개인)상의 상호, 대표자와 다른 경우에는 입찰참가자격등록증을 변경등록하고
입찰에 참여하여야 하며, 변경등록하지 않고 참여한 입찰은 무효입찰에 해당됩니다.
3) 지급여력비율 증빙 서류 1부(금융감독원 금융통계정보시스템 조회)
○ 적격심사대상자로 통보받은 자는 통보일로부터 7일 이내에 적격심사 신청서류를 제
출하여야 합니다.
○ 동일가격으로 입찰한 자가 2인 이상인 경우에는 추첨(나라장터의“동가입찰 낙찰자
자동추첨프로그램”이용)으로 낙찰자를 결정합니다.
11. 청렴계약 이행서약서 제출
○ 본 입찰에 참가하고자 하는 업체가 입찰서를 제출했을 시 청렴계약입찰특별유의
9. 입찰서 제출
서 및 청렴계약이행특수조건을 준수하겠다는 청렴계약이행서약서를 제출한 것으
○ 본 입찰은 반드시 나라장터(국가종합전자조달)시스템을 이용하여 제출하여야 합니다.
○ 본 입찰은 지문인식 신원확인 입찰이 적용됩니다. 다만, 지문인식 신원확인 입찰이
곤란한 자는 국가종합전자조달시스템전자입찰특별유의서 제7조 제1항 제6호 및
로 간주하며 최종 낙찰자로 선정된 업체는 대표자가 서명한 청렴계약이행서약서
를 계약체결시 제출하여야 합니다. 단, 전자계약시에는 서약서를 전자계약서에
첨부함으로써 서명이 없음에도 불구하고 상호 제출한 것으로 간주합니다.
제7호의 절차에 따라 예외적으로 개인인증서에 의한 전자입찰서 제출이 가능합니다.
○ 전자입찰서의 제출마감시간에 장애가 발생할 수 있으므로 가능한 한 마감 1시간 전
까지 투찰을 완료하여 주시기 바랍니다.
○ 입찰서의 제출확인은 나라장터시스템의 문서함-보낸문서함에서 확인하시기 바랍니다.
12. 기타사항
○ 입찰에 참가하고자하는 자는 국가종합전자조달시스템전자입찰특별유의서, 지방자치
단체 입찰 및 계약집행기준의 입찰유의서, 지방자치단체 용역계약 일반조건, 청렴
계약입찰특별유의서, 청렴계약이행특수조건, 단체보험계약조건 등 기타 입찰에 필
10. 예정가격 및 낙찰자 결정방법
○ 예정가격은 기초금액을 기준으로 ±3% 범위내에서 작성된 복수예비가격 15개 중
에서 입찰에 참가하는 각 업체가 추첨한 번호 중 가장 많이 선택된 4개의 복수
예비가격을 산술평균한 금액으로 결정합니다.
○ 본 입찰은 적격심사 대상 용역으로 적격심사기준은「지방자치단체를 당사자로 하는
계약에 관한 법률 시행령」제42조 (재정지출의 부담이 되는 입찰에서의 낙찰자 결정)
및 지방자치단체 입찰 및 계약집행기준(행정안전부 예규), 서울특별시 일반용역 적
격심사 세부기준(2024.08.12.) <별표 1-5. 보험용역 적격심사>에 의하며, 적격심사
대상자 중 낙찰하한율 47.995% 이상 최저가 입찰자순으로 적격심사를 실시하여 종
합평점 85점 이상인 자를 낙찰자로 결정합니다.
- 적격심사 평점 85점 이상을 얻지 못하면 차순위 최저가 입찰자를 같은 방식으로
심사 결정하며, 차순위자에게도 자료제출을 요구할 수 있습니다.
○ 적격심사 평가 방법
요한 모든 사항을 숙지하고 입찰에 참가하여야 하며 숙지하지 못하여 발생하는 책
임은 입찰자에게 있습니다.
○ 입찰이 유찰된 경우 재입찰 여부를 확인하고, 재입찰이 가능한 경우 공고된 일시에
재입찰을 할 수 있습니다.
○ 본 입찰은 조달청 국가종합전자조달시스템(나라장터)을 이용한 전자입찰로서 전자
입찰참가희망업체의 전산장비 부족이나 운영 미숙으로 발생되는 모든 책임은 입찰
참가자에게 있습니다.(나라장터 이용안내 문의 : 조달청 정부조달콜센터(1588-0800))
○ 입찰·계약관련 부패 등 서해철도(주) 부조리신고센터 안내
- 서해철도(주) 홈페이지(www.shrail.co.kr) / 고객서비스/ 고객의 소리 /고객의소리
- 신고분야 : 입찰․ 계약․하도급관련 부조리 및 불공정행위, 청렴비리 신고 등
○ 대상자 명단 열람 등 세부사항은 담당자를 통해 문의 바랍니다.
- 사업문의 : 서해철도(주) 기획조정팀 사업담당(☎ 031-5183-2615)
- 계약문의 : 서해철도(주) 기획조정팀 계약담당(☎ 031-5183-2614)
1) 당해용역 수행능력(30점)
2) 신인도(+13.5점 ~ -22점)
2026년 09월 3) 입찰가격(70점) 서해철도주식회사 사장
○ 적격심사 대상자 제출서류 목록
1) 적격심사 신청서 1부
- 3 - - 4 -
===== 2026년도 임직원 단체상해보험 과업내용서.hwp =====
서해철도주식회사 단체상해(보장성)보험 과업내용서 2026. 9. 【안전경영실】 단체상해(보장성)보험 과업내용서 □ 보험기간 및 대상 ○ 보험기간 : 보험개시일로부터 1년간
○ 가입대상 : 임직원 163명 (남130명: 41세, 여33명: 33세)
구 분 총인원 남 자 여 자 비고 1급 2급 평균 연령 1급 2급 평균 연령 선택안 1안 (공통+21대질병수술) 129 19 86 39세 9 15 31세 - 2안 (공통+실손의료비) 23 4 14 47세 1 4 38세 3안 (공통+보철치료) 11 2 5 52세 3 1 39세 합계 163 25 105 41세 13 20 33세
※ 가입인원은 변동될 수 있으며, 변동에 따라 평균연령이 증감할 수 있음.
※ 선택안의 보장특약별 50명 미만시 개별연령에 따른 보험료 산출할 수 있음
□ 보험계약 및 보장내용 (최소보장요청사항) 보장항목 보 장 금 액 비 고 1안 2안 3안 공 통 항 목 상해사망 1억원 1억원 1억원 - 질병사망 (질병고도장해포함) 1억원 1억원 1억원 기왕증자 포함 상해후유장해 (3~100%) 1억원한도 1억원한도 1억원한도 - 산업재해사망 (상해, 질병) 1억원 1억원 1억원 - 암 2천만원한도 2천만원한도 2천만원한도 *갑상샘암: 50%보장 뇌혈관질환 1천만원 1천만원 1천만원 - 허혈성심장질환 1천만원 1천만원 1천만원 - 수술비 30만원 30만원 30만원 - 보장항목 보 장 금 액 비 고 1안 2안 3안 공 통 항 목 입원일당(상해,질병) 3만원 3만원 3만원 365일/출산포함 정신질환위로금 1백만원 1백만원 1백만원 1회한 1~5종 골절진단금 최대1백만원 최대1백만원 최대1백만원 20/40/60/80/100만원 2/3도 화상진단금 최대1백만원 최대1백만원 최대1백만원 심재성2도: 50만원 심재성3도:100만원 폭력피해위로금 1백만원 1백만원 1백만원 치아보존치료 7만원 7만원 7만원 5개 이상 (최소요청사항) 선 택 항 목 21대질병수술비 최대1백만원 - - - 급여 실손 상해 - 3,000만원 한도 (통원 :15만원한도) - - 질병 - 3,000만원 한도 (통원 :15만원한도) - - 중증 비급여실손 상해 - 3,000만원 한도 (통원 :15만원한도) - - 질병 - 3,000만원 한도 (통원 :15만원한도) - - 3대비급여 - 각보상한도액 - - 비중증 비급여실손 상해 - 600만원 한도 (통원 :15만원한도) - - 질병 - 600만원 한도 (통원 :15만원한도) - - 비급여 MRI,MRA - 200만원한도 - - 치아 보철 임플란트 - - 30만원 최소3개한도 (최소요청사항) □ 보장범위 ○ 질병사망, 상해사망, 상해후유장해 보장 - 보장범위 및 내용
- 보험기간 중 상해의 직접적인 결과로 사망하거나, 질병으로 사망한 경우 보상 (단, 질병후유장해 80%이상 시 질병사망 간주)
- 상해로 인한 후유장해 발생시, 장해분류표에 따라 보험가입금액의 3%~100% 지급
· 건강검진 없이 기왕증, 현증자 보상 포함
- 동일인에게 상이한 지급사유 발생 시 중복 보상
- 지진 등 천재지변 및 위험한 동호회 활동 중 상해사고 시 보장
- 타 제도 및 보험에 의한 보상과 관계없이 중복 보상
- 공동수급체 구성 시, “1급 감염병”을 직접적인 원인으로 한 사망 시 질병사망보장금액의 해당액(1억원)을 지급하도록 컨소시엄을 구성하여야 하고, 보험가입금액을 기재한 문서(산출내역서 등)에 반드시 "1급 감염병“에 따른 공동수급 구성원사별 사망보험금액을 기재하여야 함
· 기타 지급제한 사항 외 모두 보장 - 지급제한 사항(면책사항)
- 계약자, 피보험자, 수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우(자살, 자해포함). 단, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 경우에는 보상
- 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동
○ 산업재해사망보장 - 보장범위 및 내용
- 보험기간 중 산업재해보상보험법에 규정된 ‘업무상의 재해’ 중 상해 또는 질병으로 사망 시 가입금액을 보상
- ‘업무상의 재해’는 근로복지공단의 판단에 따름
(근로복지공단이 유족급여를 지급한 경우도 보상함)
- 지급제한 사항(면책사항)
- 계약자, 피보험자, 수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우(자살, 자해 포함) 단, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 경우에는 보상
- 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동
○ 암 진단 - 보장범위 및 내용 · 암으로 최초 진단 확정시 각각 보상 ➤ 일반암 진단 시 : 2,000만원 ➤ 갑상선암 진단 시 : 1,000만원 ➤ 경계성종양 진단 시 : 600만원
➤ 제자리암(상피내암), 기타피부암 진단 시 : 200만원
- 일반암, 갑상선암, 경계성종양, 제자리암, 기타피부암의 정의는 한국표준질병사인분류(통계청고시)에 따른 약관의 정의에 의함
- 타 제도에 의한 보상과 관계없이 중복 보상
· 면책 기간 없음 ○ 2대질병 진단 - 보장범위 및 내용
- 뇌혈관질환, 허혈성심장질환 최초진단 확정시 각각 1,000만원 보상
- 뇌혈관질환, 허혈성심장질환의 정의는 한국표준질병사인분류(통계청 고시)에 따른 약관의 정의에 의함
- 타 제도에 의한 보상과 관계없이 중복 보상
· 면책기간 없음
○ 수술비(공통) 및 21대질병수술비(선택자에 한함) 보장
- 수술비 보장범위 및 내용
- 질병 또는 상해의 치료를 직접적인 목적으로 약관상의 ‘수술분류표’상의 수술을 받았을 경우, 30만원 보상
- 동일한 원인의 상해 또는 질병으로 두 종류 이상의 수술을 받은 경우 하나의 수술비만 지급
· 입원여부와 관계없이 통원수술 시도 보장
- 타 제도에 의한 보상과 관계없이 중복 보상
· 면책기간 없음 - 21대 질병수술비 보장범위 및 내용
- 보험기간 중 진단확정된 질병치료를 직접적인 목적으로 약관상의 ‘21대질병 분류표’의 질병 치료를 위한 수술을 받았을 경우, 최대 100만원 보상
- 해당질병에 따른 수술 시, 상기 수술비에 추가로 보장함
- 동일한 원인의 질병으로 두 종류 이상의 수술을 받은 경우 하나의 수술비만 지급
- 눈질환(녹내장, 백내장)의 직접적인 치료를 목적으로 하는 레이져 수술의 경우, 수술개시일로부터 60일 이내 2회 이상의 수술은 1회의 수술로 간주하여 1회의 수술보험금을 지급
· 입원여부와 관계없이 통원수술 시도 보장
- 타 제도에 의한 보상과 관계없이 중복 보상
· 면책기간 없음 담보명 구 분 보장금액 21대질병 수술비
심장질환, 뇌혈관질환, 간질환, 고혈압질환, 당뇨병질환,
만성 하부호흡기 질환,
위궤양 및 십이지장궤양
신부전, 녹내장, 갑상선질환, 동맥경화증, 폐렴, 결핵,
백내장, 관절염, 생식기질환 100만원보장 담석증, 사타구니탈장, 편도염, 축농증, 치핵(항문주위정맥혈전증 포함) (최소)50만원 ○ 입원일당 - 보장범위 및 내용
- 상해 또는 질병(출산포함)의 직접적인 치료를 목적으로 인하여 병․의원(한방병원)에 입원하여 치료를 받은 경우 입원첫날부터 1일당 3만원 보상(365일 한도)
- 타 제도(자동차보험, 산재보험)에 의한 보상과 관계없이 중복 보상
- 동일 질병의 치료목적으로 2회이상 입원한 경우, 동일 입원으로 간주
· 기왕증으로 인한 입원 시 보상 · 출산보장 - 지급제한 사항(보험사 면책사항)
- 자해, 자살, 자살미수, 형법상의 범죄행위 또는 폭력행위
- 정신적 기능장해, 선천성 뇌질환 및 심신상실(단, 기질성치매보장)
- 알콜중독, 습관성 약품 또는 환각제의 복용 및 사용
- 질병을 원인으로 하지 않는 신체검사, 예방접종, 인공유산, 불임시술
- 피로, 권태, 심신허약 등을 치료하기 위한 안정치료
· 위생관리, 미모를 위한 성형수술 · 치과질환(치의보철 등으로 인한 입원)
- 기타 정해지지 않는 사항은 금융감독원에 신고된 약관에 따름
○ 정신질환위로금 - 보장범위 및 내용
- 정신질환(F04~F99)으로 진단확정된 경우 100만원 지급 보장
- 정신질환 진단 확정은 전문의자격을 가진 자에 의하며, 정신질환진단 및 통계편람, 심리검사, 임상학적 소견 등을 기초로 하여야 함
- 한국표준질병·사인 분류에 있어서 추가되는 질병이 있는 경우 그 질병도 포함하여 지급 보장
· 면책일 없음 ▪정신질환 분류표 분류 항목 분류 번호
1. 알콜 및 기타 정신활성물질에 의해 유발된 것이 아닌 기질성 기억상실증후군
2. 알콜 및 기타 정신활성물질에 의하여 유발된 것이 아닌 섬망
3. 뇌손상, 뇌기능이상 및 신체질환에 의한 기타 정신장애
4. 뇌질환, 뇌손상 및 기능이상에 의한 인격 및 행동장애
5. 상세불명의 기질성 또는 증상성 정신장애
6. 정신활성물질의 사용에 의한 정신 및 행동장애
7. 조현병, 분열형 및 망상성 장애 8. 기분[정동] 장애
9. 신경증적, 스트레스-연관 및 신체형 장애
10. 생리적 장애 및 신체적 요인들과 수반된 행동 증후군
11. 성인 인격 및 행동의 장애 12. 정신지체 13. 정신발달
14. 소아기 및 청소년기에 주로 발병하는 행동 및 정서장애
15. 정신장애 NOS F04 F05 F06 F07 F09 F10-F19 F20-F29 F30-F39 F40-F48 F50-F59 F60-F69 F70-F79 F80-F89 F90-F98 F99 ○ 골절 및 화상 보장 - 보장범위 및 내용
- 1~5종 골절진단(치아파절 제외) : 상해의 직접적인 결과로 1~5종 골절진단분류표상의 골절로 진단이 확정되었을 경우, 골절종류에 따라 지급
➤ 1종:20만원, 2종:40만원, 3종:60만원, 4종:80만원, 5종:100만원
➤ 1~5종 골절 분류 및 세부사항은 보험사 약관에 따름
- 심도별 화상진단 : 화상의 심도에 따라 차등지급
➤ ‘심재성2도’인 경우 50만원, ‘심재성3도’인 경우 100만원 보장
○ 폭력피해위로금 보장
- 보험기간 중 아래 범죄로 인하여 사망하거나, 신체에 피해가 발생하여 1개월 초과하는 치료를 요하는 경우, 100만원 정액보장
- 형법 제25장에서 정하는 상해와 폭행의 죄
· 형법 제38장에서 정하는 강도죄
- 폭처법(폭력행위 등 처벌에 관한 법률)에서 정한 폭력 등의 죄
- 면책사항은 금융감독원에 신고한 약관에 따름
○ 치아보존치료 및 치아보철치료 - 보장범위 및 내용
- 보험개시일 이후에 상해 또는 진단확정된 질병으로 인하여 의료법 제3조(의료기관)에서 정한 대한민국내의 치과 병ㆍ의원에서 아래 보장내용의 치료를 받았을 경우 해당 가입금액 100% 보상
연번 구 분 보 장 내 용 가 입 금 액 및 한 도 1 보존치료 (충전치료) 인레이/온레이 치아1개당 7만원 연간 5개한도 (최소) 컴퍼짓 레진 수복 글라스아이노모 크라운 2 임플란트 치아1개당 30만원 연간 3개한도 (최소)
- 동일한 상해나 질병으로 복합형태의 치아치료를 받은 경우 해당 치아보철(보존)치료 중 가장 높은 한가지의 해당 치아보철(보존)치료비보험금만을 지급하며, 보철치료 중 브릿지, 틀니와 관련한 보장과 보존치료 중 아말감보장과 관련해서 공급사의 약관에 따름
- 손해율(보험료 대비 지급보험금 비율)에 따른 별도의 보장한도를 운영하는 보험조건은 불가함
· 면책기간 없음
- 기타 세부사항은 약관에 따르나, 기왕증자는 보상 포함
- 지급제한 사항(보험사 면책사항)
- 보험개시일 전 기발치한 치아에 대한 보철치료(임플란트) 시
- 보존치료의 충전재/크라운/치아보철물(브릿지, 임플란트)에 대한 수리, 복구, 대체 및 치료를 하는 경우
- 상해나 질병이 아닌 심미적인 이유나 기타 다른 원인으로 인한 치과치료
- 부정치열을 교정하기 위해 치아를 발치하는 경우
- 발치(발건)의 직접적인 원인이 상해나 질병이 아닌 보철치료를 위한 준비로서 치아를 발치(발거)하는 경우의 해당 치아
- 매복치 및 매몰치(Embedded and impacted teeth)또는 제3대구치(사랑니)에 대한 발치하는 경우 또는 이에 대한 크라운 및 보철치료(브릿지,임플란트)
- 기타 상해나 질병이 아닌 다른 원인으로 크라운치료 또는 영구치를 발치(발거)하는 경우
○ 급여의료비 - 보장범위 및 내용
- 상해 또는 질병(출산 포함)으로 인하여 의료기관에 입원 또는 통원(외래 및 처방조제)하여 치료를 받은 경우 연간 3천만원 한도 내에서 보장
- 입원(입원실료, 입원제비용, 입원수술비) : 「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는「의료급여법」에서 정한 의료급여 중 본인부담금(본인이 실제 부담한 금액)의 80% 해당액 보상
- 통원(외래제비용, 외래수술비, 처방조제비) : 통원 1회당 (외래 및 처방조제비 합산) 「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는 「의료급여법」에서 정한 의료급여 중 본인부담금에서 아래 “통원항목별 공제금액”을 차감하고 1회당 15만원 한도로 보상
- 통원항목별 공제금액 (금융감독원 표준약관에 따름)
· 병·의원급 및 약제비
: “1만원 또는 보장대상의료비의 20% 또는 보장대상의료비에 건강보험
본인부담률을 곱한 금액” 중 큰 금액 · 상급·종합병원 및 약제비
: “2만원 또는 보장대상의료비의 20% 또는 보장대상의료비에 건강보험
본인부담률을 곱한 금액” 중 큰 금액 ※ 건강보험 본인부담률
: 진료비 및 약제비 계산서·영수증 상 ‘급여 일부 본인부담 항목의 급여본인부담금’을 ‘급여 일부 본인부담 항목의 급여 본인부담금’과 ‘급여 공단부담금’의 합계액으로 나누어 산출한 값
- 피보험자가 「국민건강보험법」의 요양급여 또는 「의료급여법」의 의료급여를 적용받지 못하는 경우에는 급여의료비 항목 중 실제로 부담한 금액(통원의 경우 본인이 실제로 부담한 금액에서 ‘공제금액’을 뺀 금액)의 40% 해당액을 보험가입금액 한도 내에서 보상함
- “하나의 상해 또는 질병”으로 인해 동일 의료기관에서 같은 날 외래 및 처방을 함께 받은 경우 처방일자를 기준으로 외래 및 처방조제를 합산 하여(조제일자가 다른 경우도 동일 적용) 통원 1회로 적용
- “하나의 상해 또는 질병”으로 인해 하루에 같은 치료를 목적으로 2회 이상 통원치료(외래 및 처방조제 합산)를 받은 경우 1회의 통원으로 적용하며, 공제금액은 2회 이상의 중복방문 의료기관 중 가장 높은 공제금액을 적용
※ 하나의 질병
1) 발생 원인이 동일한 질병(의학상 중요한 관련이 있는 질병, 동일원인으로 2회 이상 치료를 받은 경우 하나의 질병으로 간주)
2) 질병의 치료 중 발생된 합병증 또는 새로이 발견된 질병의 치료가 병행된 경우
3) 의학상 관련이 없는 여러 종류의 질병을 갖고 있는 상태에서 통원한 경우
- 건강검진 없이 기왕증자 및 현증자 보상(단, 현증자의 경우 감독기관의 감독규정에 따라 보상)
- 입원치료 받던 중 보험기간이 만료되더라도 그 계속 중인 입원에 대하여는 보험기간 종료일로부터 180일까지 보상
- 출산 및 치료를 위한 산부인과 출산(정상분만) 포함. 단, 「모자보건법」 또는 국가, 지방자치단체에서 의료비 감면 또는 지원을 받은 경우, 감면 또는 지원 전 의료비를 급여의료비로 계산함
- 기타 정해지지 않은 사항 또는 상세사항은 ‘보험업감독규정’ 및 ‘보험업감독업무시행세칙’ 상의 실손의료비 관련 규정(표준약관) 및 감독기관에 신고된 특별약관에 따름
○ 중증 비급여 실손의료비(상해, 질병) - 보장범위 및 내용
- 상해 또는 질병으로 인하여 의료기관에 입원 또는 통원(외래 및 처방 조제)하여 산정특례 대상 질환으로 비급여 치료를 받거나 비급여 처방조제를 받은 경우 연간 3천만원 한도 내에서 보장
용 어 정 의 산정특례 대상질환
○「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준(보건복지부 고시)」제4조부터 제5조의3까지에 따른 산정특례 대상인 질환주)(암, 뇌혈관질환, 심장질환, 희귀질환, 중증난치질환, 중증화상, 중증외상, 결핵, 잠복결핵 등)
주)「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」제4조부터 제5조의3이 관련 법규 개정 등으로 삭제될 경우 삭제 전 가장 최근 고시된 내용을 기준으로 하며, 삭제 이후 보건복지부, 건강보험심사평가원 또는 국민건강보험공단 등에서 희귀질환, 중증난치 질환 등을 법규 등에서 별도 정의하는 경우 해당 정의에 따를 수 있습니다.
○ 산정특례 대상 질환에 대한 치료 및 해당 질환과 의학적으로 인과관계가 분명하다고 인정되는 합병증에 대한 치료(다만 산정특례 대상 질환의 치료가 종료된 상태에서 합병증만을 치료중인 경우는 제외합니다.)
<산정특례 대상 질환 치료에 미해당하는 치료의 예시>
-항암수술 후에 암 조직이 없는 상태에서 재발방지 목적으로 이루어지는 호르몬 치료 등(단, 항암목적의 호르몬치료 및 방사능치료는 산정특례 대상 질환 치료에 해당)
-혈액암 환자 중 조혈모세포이식 후 완전관해지만 면역억제제를 복용하고 있는 경우, 간암으로 간이식술 후 재발 없이 외래에서 추적관찰하면서 면역억제제를 복용하고 있는 경우
-암, 뇌혈관질환, 심장질환, 희귀질환, 중증난치질환, 중증화상, 중증외상, 결핵, 잠복결핵 등 치료가 완료된 상태에서 신체 기능회복 및 개선 목적으로 이루어지는 근골격계 이학요법치료 등
- 입원(입원실료, 입원제비용, 입원수술비) : 비급여의료비(비급여병실료 제외)중 본인이 실제 부담한 금액의 70% 해당액 보상
- 상급병실료 차액 : 비급여병실료의 50%를 1일 평균금액 10만원 한도로 보상
- 통원(외래제비용, 외래수술비, 처방조제비) : 통원 1회당 (외래 및 처방조제비 합산) 비급여의료비에서 아래 “공제금액”을 차감하고 1회당 15만원 한도로 보상 (단, 연간 100회 한도)
∘ 공제금액 : “3만원과 보장대상 의료비의 30%”중 큰 금액
- 입원의 경우 상급종합병원·종합병원의 상해·질병 및 3대 비급여 의료비(3대 비급여 중 근골격계 이학요법치료·체외충격파치료 및 주사료 관련 비급여 의료비는 제외) 중 공제금액이 연간 500만원을 초과하는 때에는 500만원까지 공제함
- 피보험자가 「국민건강보험법」의 요양급여 또는 「의료급여법」의 의료급여를 적용받지 못하는 경우에는 비급여의료비(보건복지부장관이 정한 비급여항목만 해당) 중 실제로 부담한 금액(통원의 경우 본인이 실제로 부담한 금액에서 ‘공제금액’을 뺀 금액)의 40% 해당액을 보험가입금액 한도 내에서 보상함
- “하나의 상해 또는 질병”으로 인해 동일 의료기관에서 같은 날 외래 및 처방을 함께 받은 경우 처방일자를 기준으로 외래 및 처방조제를 합산하여(조제일자가 다른 경우도 동일 적용) 통원 1회로 적용
- “하나의 상해 또는 질병”으로 인해 하루에 같은 치료를 목적으로 2회 이상 통원치료(외래 및 처방조제 합산)를 받은 경우 1회의 통원으로 적용하며, 공제금액은 2회 이상의 중복방문 의료기관 중 가장 높은 공제금액을 적용
- 한방치료 및 치과치료 중 입원의료비 비급여항목 포함(단, 약관상 보장되는 사항에 한함)
- 건강검진 없이 기왕증자 및 현증자 보상(단, 현증자의 경우 감독기관의 감독규정에 따라 보상)
- 입원치료 받던 중 보험기간이 만료되더라도 그 계속 중인 입원에 대하여는 보험기간 종료일로부터 180일까지 보상
- 기타 정해지지 않은 사항 또는 상세사항은 ‘보험업감독규정’ 및 ‘보험업감독업무시행세칙’ 상의 실손의료비 관련 규정(표준약관) 및 감독기관에 신고된 특별약관에 따름
○ 중증 비급여 근골격계 이학요법치료·체외충격파 치료
- 보장범위 및 내용
- 상해 또는 질병의 치료목적으로 의료기관에 입·통원하여 산정특례 대상 질환으로 비급여 근골격계 이학요법치료·체외충격파 치료를 받은 경우 본인이 실제로 부담한 비급여의료비(행위료, 약제비, 치료재료대 포함)에서 공제금액을 제외한 금액을 보상한도 내에서 보상
용 어 정 의 근골격계 이학요법 치료
「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」내 비급여 목록 중 근골격계 질환의 기능 개선 및 통증감소를 위하여 실시하는 치료행위 일체주)
(예시 : FIMS(기능적근육내 자극치료), 신장분사치료, 도수치료, 증식치료, 비침습적 무통증 신호요법 등)
주)「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」가 관련 법령 개정 또는 폐지 등으로 이학요법치료와 관련된 행위 비급여 목록이 삭제될 경우 삭제 전 가장 최근 발간된 내용을 기준으로 하며, 보건복지부, 건강보험심사평가원 또는 국민건강보험공단 등에서 이학요법치료를 법령 등에서 별도 정의하는 경우 해당 정의에 따를 수 있습니다.
체외충격파치료
체외에서 충격파를 병변에 가해 혈관 재형성을 돕고 건(힘줄) 및 뼈의 치유 과정을 자극하거나 재활성화 시켜 기능개선 및 통증감소를 위하여 실시하는 치료행위(체외충격파쇄석술은 제외)
- 보상한도 : 1년 단위로 350만원 이내에서 50회까지 보상
※ 최초 10회 보장하고, 이후 객관적이고 일반적으로 인정되는 검사결과 등을 토대로 증상의 개선, 병변호전 등이 확인된 경우에 한하여 10회 단위로 연간 50회까지 보상
- 공제금액 : 입·통원 1회당 3만원과 보상대상의료비의 30% 중 큰 금액
○ 중증 비급여 주사료 - 보장범위 및 내용
- 상해 또는 질병의 치료목적으로 의료기관에 입·통원하여 산정특례 대상 질환으로 비급여 주사치료를 받은 경우 본인이 실제로 부담한 비급여의료비에서 공제금액을 제외한 금액을 보상한도 내에서 보상
※ 단, 다음의 항암제, 항생제, 희귀의약품을 위해 사용된 비급여 주사료는 중증 비급여 실손의료비(상해/질병)기준으로 공제금액 및 보상한도를 적용함
용 어 정 의 항암제
식품의약품안전처가 「의약품등 분류번호에 관한 규정」에 따라 지정하는‘조직세포의 기능용 의약품’ 중 ‘종양용약’과 ‘조직세포의 치료 및 진단 목적제제’*
* 향후 식품의약품안전처 예규인「의약품등 분류번호에 관한 규정」이 폐지되는 등의 사유가 발생하는 경우 약사법에 따른 의약품관리종합정보센터로 지정된 기관(건강보험심사평가원)에서 관리하는 「해부‧치료‧화학적 분류(ATC)」코드 등을 준용할 수 있으며, 분류기준 등이 변경되는 경우 치료시점의 분류기준에 따름
항생제 (항진균제 포함)
식품의약품안전처가 「의약품등 분류번호에 관한 규정」에 따라 지정하는‘항병원생물성 의약품’중‘항생물질제제’,‘화학요법제’및‘기생동물에 대한 의약품 중 항원충제’*
* 향후 식품의약품안전처 예규인「의약품등 분류번호에 관한 규정」이 폐지되는 등의 사유가 발생하는 경우 약사법에 따른 의약품관리종합정보센터로 지정된 기관(건강보험심사평가원)에서 관리하는 「해부‧치료‧화학적 분류(ATC)」코드 등을 준용할 수 있으며, 분류기준 등이 변경되는 경우 치료시점의 분류기준에 따름
희귀 의약품
식품의약품안전처장이「희귀의약품 지정에 관한 규정」에 따라 지정하는 의약품*
*「희귀의약품 지정에 관한 규정」에 따른 희귀의약품 지정 항목이 변경되는 경우 치료시점의 희귀의약품 지정 항목에 따름
- 보상한도 : 1년 단위로 250만원 이내에서 50회까지 보상
- 공제금액 : 입·통원 1회당 3만원과 보상대상의료비의 30% 중 큰 금액
○ 중증 비급여 자기공명영상진단(MRI/MRA)
- 보장범위 및 내용
- 상해 또는 질병의 치료목적으로 의료기관에 입·통원하여 산정특례 대상 질환으로 비급여 자기공명영상진단을 받은 경우 본인이 실제로 부담한 비급여의료비(조영제, 판독료 포함)에서 공제금액을 제외한 금액을 보상한도 내에서 보상
용 어 정 의 자기공명 영상진단
자기공명영상 장치를 이용하여 고주파 등을 통한 신호의 차이를 영상화하여 조직의 구조를 분석하는 검사*(MRI/MRA)
* 자기공명영상진단 결과를 다른 의료기관에서 판독하는 경우 포함
(보건복지부에서 고시하는 「건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」상의 MRI/MRA 범주에 따름)
- 보상한도 : 계약일 또는 매년 계약해당일부터 1년 단위로 200만원까지 보상
- 공제금액 : 입·통원 1회당 3만원과 보상대상의료비의 30% 중 큰 금액
○ 비중증 비급여 실손의료비(상해, 질병) - 보장범위 및 내용
- 상해 또는 질병(출산 포함)으로 인하여 의료기관에 입원 또는 통원(외래 및 처방 조제)하여 산정특례 대상 질환이 아닌 질환으로 비급여 치료를 받거나 비급여 처방조제를 받은 경우 연간 6백만원 한도 내에서 보장
- 입원(입원실료, 입원제비용, 입원수술비) : 비급여의료비(비급여병실료 제외) 중 본인이 실제 부담한 금액의 50% 해당액 보상. 단, 「의료법」 제3조제2항에 의한 의료기관 중 종합병원이 아닌 의료기관(의원급의료기관, 병원, 치과병원, 한방병원등)에서 발생한 비급여 의료비는 1회당 300만원 한도
- 상급병실료 차액 : 비급여병실료의 50%를 1일 평균금액 10만원 한도로 보상
- 통원(외래제비용, 외래수술비, 처방조제비) : 통원 1일당 (외래 및 처방조제비 합산) 비급여의료비에서 아래 “공제금액”을 차감하고 1일당 15만원 한도로 보상 (단, 연간 100일 한도)
∘ 공제금액 : “5만원과 보장대상 의료비의 50%”중 큰 금액
- 피보험자가 「국민건강보험법」의 요양급여 또는 「의료급여법」의 의료급여를 적용받지 못하는 경우에는 비급여의료비(보건복지부장관이 정한 비급여항목만 해당) 중 실제로 부담한 금액(통원의 경우 본인이 실제로 부담한 금액에서 ‘공제금액’을 뺀 금액)의 40% 해당액을 보험가입금액 한도 내에서 보상함
- 한방치료 및 치과치료 중 입원의료비 비급여항목 포함(단, 약관상 보장되는 사항에 한함)
- 건강검진 없이 기왕증자 및 현증자 보상(단, 현증자의 경우 감독기관의 감독규정에 따라 보상)
- 입원치료 받던 중 보험기간이 만료되더라도 그 계속 중인 입원에 대하여는 보험기간 종료일로부터 180일까지 보상
- 기타 정해지지 않은 사항 또는 상세사항은 ‘보험업감독규정’ 및 ‘보험업감독업무시행세칙’ 상의 실손의료비 관련 규정(표준약관) 및 감독기관에 신고된 특별약관에 따름
○ 비중증 비급여 자기공명영상진단(MRI/MRA)
- 보장범위 및 내용
- 상해 또는 질병의 치료목적으로 의료기관에 입·통원하여 산정특례 대상 질환이 아닌 질환으로 비급여 자기공명영상진단을 받은 경우 본인이 실제로 부담한 비급여의료비(조영제, 판독료 포함)에서 공제금액을 제외한 금액을 보상한도 내에서 보상
- 보상한도 : 계약일 또는 매년 계약해당일부터 1년 단위로 200만원까지 보상
- 공제금액 : 입·통원 1회당 5만원과 보상대상의료비의 50% 중 큰 금액
○ 급여/(중증,비중증)비급여의료비 실손의료비 보장 면책사항
- 지급제한사항
- 계약자, 피보험자, 수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우
- 전쟁, 기타 변란 시 보험금은 금융감독위원회 인가를 거쳐 감액지급
- 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이, 보조기 등 진료재료의 구입 및 대체 비용
- 외모개선 목적의 치료로 인하여 발생한 의료비
- 건강검진, 예방접종(파상풍 혈청주사 등 치료목적으로 사용하는 예방주사 제외), 인공유산 등 의사의 임상적 소견과 관련없는 검사
- 친자확인을 위한 진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술 등
- 정신과 질환 및 행동장애(F04~F99)(다만, F04~F09, F20~F29, F30~F39, F40~F48, F51, F90~F98과 관련한 치료에서 발생한 「국민건강보험법」에 따른 요양급여에 해당하는 의료비는 보상)
- 여성생식기의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산, 불임 및 인공수정 관련 합병증 (N96~N98)
- 선천성 뇌질환(Q00~Q04), 비만(E66), 단순한 피로 또는 권태
- 요실금(N39.3, N39.4, R32), 직장 또는 항문질환 중 국민건강보험법상 요양급여에 해당하지 않는 부분(K60~K62, K64)
- 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코(주사비), 점(모반), 사마귀, 여드름, 노화현상으로 인한 탈모 등 피부질환
- 발기부전, 불감증, 단순 코골음(수면무호흡증(G47.3)은 보상), 치료를 동반하지 않는 단순포경, 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」에 따른 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 검열반 등 안과질환
- 인간면역바이러스(HIV)감염(단, 혈액에 의한 감염일 경우 제외)
- 영양제, 호르몬투여, 보신용투약, 고단위영양제, 종합비타민제 투여 등 진료와 무관한 제비용
· 해외 소재 의료기관에서 발생한 의료비
- 피보험자(보험대상자)가 직업 , 직무 또는 동호회 활동목적으로 인한 경우
➤ 전문등반(전문적인 등산용구를 사용하여 암벽 또는 빙벽을 오르내리거나 특수한 기술, 경험, 사전훈련을 필요로 하는 등반을 말합니다), 글라이더 조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩·모터보트, 자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 흥행(이를 위한 연습을 포함합니다) 또는 시운전(다만, 공용도로상에서 시운전을 하는 동안 발생한 상해는 보상)
➤ 선박승무원, 어부, 사공, 그밖에 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람이 직무상 선박에 탑승
- 기타 정해지지 않은 사항 또는 상세사항은 ‘보험업감독규정’ 및 ‘보험업감독업무시행세칙’ 상의 실손의료비 관련 규정(표준약관) 및 감독기관에 신고된 특별약관에 따름
○ 중증3대비급여 및 비중증 MRI,MRA 보장면책사항
- 지급제한사항 · 급여/비급여의료비 지급제한 사항을 준용
- 단, 한방/치과 치료시 발생한 비급여의료비는 보상에서 제외
· 3대 비급여 실손의료비는 출산 미포함 □ 타제도에 의한 보상과의 관계
○ 자동차손해배상보장법 등에서 보장하는 사고로 인해 발생한 실손의료비는 약관기준에 따라 보상
○ 실손의료비는 실손 보상의 원칙에 따라 중복보상 불가
(단, 중복확인 책임은 보험사에 있음)
○ 공통항목 및 치과보장은 중복보상 (산재 또는 자동차사고시에도 보상)
□ 가입변경자 계약사항
○ 가입자 신규, 해지 등 통보 : 변경월 익월 통보(월별)
- 중도가입자의 경우, 보험가입안은 개별 수요조사 후 통보
○ 보험효력 발생일 : 인사발령 일자 - 입사자 : 인사발령 당일부터 보장개시
- 퇴사자 : 퇴직발령 당일까지 보장 (퇴직일 익일부터 보장해제)
○ 보험료 정산 : 보험기간 종료 후 소급 정산하여 보험료 납부
□ 보험료 납부 : 일시납(연납) □ 입찰 참가자격
○ 공고일 현재 지방자치단체를 당사자로 하는 계약에 관한 법률 시행령 제13조, 동법 시행규칙 제14조의 규정에 따라 자격요건을 갖추고, 보험업법 제4조에 의거 보험업을 영위하는 사업자로 본사에 한함 (금융위원회의 허가를 받은 외국보험사의 국내지점 포함)
○ 입찰참여시 공동수급(컨소시엄 구성, 5개사 이내) 가능하나, 컨소시엄 구성 시 대표보험사를 반드시 선정하여 입찰에 참가하여야 하며, 계약·보험금 납부 및 기타 보험금 청구(지급) 등 모든 행정사항은 대표보험사가 처리함을 원칙으로 함
※ 컨소시엄 구성 시 동일보험사의 중복참여는 불가함.
○ 2026년 3월 31일 기준 보험금 지급여력비율(RBC) 100%이상인 업체
○ 감독관청으로부터 경영개선명령을 받은 보험사는 입찰 참가자격을 제한
※ 단, 경영개선명령을 받은 보험사가 입찰에 참여하고자 할 때에는 감독관청으로부터 받은 경영개선 통과안을 입찰마감일 전일까지 제출하여야 함
□ 기타 유의 사항
○ 개인정보 자료가 타 용도로 사용되었을 경우 보험사에서 민 ․ 형사상 책임이 있음
○ 회사에서 개인별 건강진단 자료 제공은 불가
○ 실손의료비 보험금 청구서류 접수대행 서비스 운영
○ 보험약관은 당해 계약 조건을 반영하여 작성하되, 상세보장내용은 계약체결 시 운용되고 있는 금융감독원의 표준약관(보험업감독업무시행세칙)에 규정된 내용에 따르며, 낙찰보험사와 세부사항을 협의할 수 있음.
- 입찰 참여 시, 실손의료비 또는 기타 보장의 인수를 위하여 상기 2항 및 3항의 보장금액 및 보장범위 이상의 추가보장 제시는 가능하나, 보장상세내용의 변경, 축소 등은 불가함)
○ 보험업감독업무시행세칙 [별표14] 실손의료보험 제1관제4조제14항에 따른 단체실손 중지제도 특약에 가입하지 않고, 실손보장(2안) 또는 그 이외의 보장조건(1안,3안)을 선택적으로 가입하는 형태으로 운영함
○ 공동수급 시, 지분율이 가장 높은 회사를 대표사로 선정하여야 하며, 입찰참가, 계약, 보험료 청구 등 모든 행정사항은 대표보험사가 수행하여야 함. 또한 보장인수와 관련, 공통항목 이외의 입통원의료비(급여 및 비급여의료비), 3대비급여, 입원일당은 대표사가 수행함을 원칙으로 함.
2026. 9. 서해철도주식회사 대표이사